Srovnání dvou způsobů léčby CRPS a změn v konektivitě mozkových sítí v klidovém stavu.

CRPS: Syndrom komplexní regionální bolesti (CRPS) je charakterizován silnou a invalidizující bolestí typicky v končetině v kombinaci se senzorickými, autonomními, trofickými a motorickými abnormalitami, jako je třes a dystonie. Rozlišuje se mezi CRPS-1, obvykle po úrazu (zlomenina, operace) bez poškození nervu, a CRPS-2, u kterého lze identifikovat odlišnou nervovou lézi.

Studie mapování mozku poskytly stále více důkazů, že centrální nervový systém hraje důležitou roli v patogenezi CRPS. Byla prokázána reorganizace somatosenzorické kůry a motorických sítí se změněným centrálním zpracováním taktilních a nociceptivních podnětů a také řízení pohybu.

Studie funkčního zobrazování mozku naznačují, že objem aktivace mozku se liší mezi motorickým provedením a motorickým zobrazováním, ale distribuce mozkové aktivity bývá podobná. Pod imaginárním pohybem postižených rukou Gieteling et al. (2008) pozorovali, že došlo ke snížení aktivace ipsilaterálně v premotorickém a přilehlém prefrontálním kortexu, frontálním operculu, přední části insula cortex a gyrus temporalis superior.

Funkční zobrazování magnetickou rezonancí řízené stimulem je však časově náročné a náchylné k možným nejasnostem, zejména v klinických populacích. V této perspektivě je zobrazení funkční magnetické rezonance v klidovém stavu (RS-fMRI), měření mozkových sítí v klidu (v nepřítomnosti jakéhokoli úkolu), pravděpodobně vhodnější pro klinická vyšetření a je široce používáno ke zkoumání mozkových sítí, které vykazují korelované fluktuace. Během posledních let velký počet studií ukázal, že RS-fMRI je dostatečně omezena anatomií, aby bylo možné charakterizovat architekturu různých mozkových systémů.

Síť ve výchozím režimu (DMN) je pravděpodobně nejvíce studovanou sítí v klidovém stavu. Zdá se, že je zapojen do několika procesů a bylo zjištěno, že je negativně modulován chronickou bolestí. Pouze jedna publikovaná studie zkoumala mozkové sítě a cerebrální konektivitu u CRPS. Zde výchozí režim sítě vykazoval sníženou konektivitu s S1 ve srovnání se zdravými ovládacími prvky. To naznačuje, že snížená konektivita může být klíčovým rysem mozkové funkce pacientů s CRPS. Žádná studie však dosud nezkoumala, zda je snížená konektivita v DMN zvrácena u pacientů s CRPS, u kterých dochází ke snížení bolesti po GMI nebo desenzibilizační léčbě.

Difúzní tenzorové zobrazování (DTI) je další magnetická rezonanční technika užitečná pro odhalování mikrostrukturálních vlastností tkáně, zejména v mozkové bílé hmotě.

Chronická bolest byla také spojena se sníženou kognitivní funkcí. Pokud je to způsobeno požadavky na zpracování bolesti, soutěží s pracovní pamětí a exekutivními funkcemi, výzkumníci by očekávali zlepšení nebo obnovení kognitivní kapacity, pokud je bolest úspěšně léčena.

Graded Motor Imagery: Graded Motor Imagery (GMI) je rehabilitační proces a používá se k léčbě chronických bolestivých stavů a ​​pohybových problémů souvisejících se změnami v nervovém systému, jako je CRPS, postamputační bolesti končetin a bolesti zad. Pacienti jsou trénováni v monitorovaných krocích, jejichž obtížnost se s pokrokem zvyšuje. Tři léčebné složky zahrnují nácvik rozlišování vlevo/vpravo, cvičení motorického zobrazování a zrcadlové pozorování nepostižené končetiny, která se jeví jako postižená končetina. Komponenty se provádějí postupně, ale vyžadují flexibilní přístup, aby vyhovovaly jednotlivému pacientovi. Bylo prokázáno, že představované pohyby aktivují motorické kortikální oblasti podobné těm, které se aktivují při skutečném provádění tohoto pohybu.

Desenzibilizace: Taktilní desenzibilizace (D) se používá ke snížení hyperalgezie a alodynie opakovaným dotykem postižené oblasti různými materiály. To bylo úspěšně klinicky použito při léčbě CRPS.

Hypotézy: Budou zkoumány následující hypotézy:

1. U pacientů léčených GMI + D dochází k většímu snížení bolesti ve srovnání s těmi, kteří byli vystaveni pouze D.
2. U pacientů, kteří nereagují na samotný D, dochází ke snížení bolesti, když se D kombinuje s GMI.
3. Pacienti s CRPS vykazují sníženou konektivitu v rámci sítě v DMN ve srovnání se zdravými kontrolami.
4. Snížená vnitrosíťová konektivita u CRPS je spojena s intenzitou bolesti.
5. Snížená konektivita v DMN je obrácená u pacientů, u kterých dochází ke snížení bolesti po léčbě GMI a D. To bude zřejmé při srovnání dat fMRI získaných před a po léčbě.
6. Během intervence se mění mikrostruktura mozkové bílé hmoty.

Design: Účinky léčby pomocí Graded Motor Imagery (GMI) a D versus D samotné budou porovnány s otevřeným, randomizovaným, semi-cross-over case-control designem.

Pacienti ve studii budou přiděleni buď pouze do GMI+D nebo D. Po počátečním léčebném období šesti týdnů zůstávají pacienti s odpovědí (R) ve stejné léčebné skupině a pokračují v této léčbě. Nereagujícím pacientům (NR) v léčebné skupině D bude nabídnuta okamžitá kombinovaná léčba (GMI+D).

Randomizace: Rekrutovaní pacienti budou rozděleni v poměru 1:1 randomizací s pevnou velikostí bloku 6.

Analytické modely: Zátěž symptomů a funkční kapacita budou porovnány mezi dvěma léčebnými skupinami a v rámci každé léčebné skupiny (tj. srovnání před a po léčbě as každým pacientem jako jeho vlastní kontrolou).

Vyšetřovatelé také porovnají dvě intervenční skupiny (pacienti s CRPS, kteří dostávají GMI+D a D samostatně) s nerandomizovanou srovnávací skupinou zdravých osob stejného pohlaví a věku.

Spojité, symetricky rozložené proměnné budou vyjádřeny středními hodnotami s 95% intervaly spolehlivosti (95% CI) vytvořenými Studentovým postupem. Proporce budou prezentovány pomocí binomického modelu s přesným 95% vypočítaným intervalem spolehlivosti.

Předpokládané spojitě distribuované proměnné budou analyzovány pomocí modelu analýzy rozptylu (ANOVA) s počáteční hodnotou jako kovariátem, zatímco analýza kontingenční tabulky se používá pro skupinové srovnání kategoriálních a řazených proměnných.

Výpočet velikosti vzorku je založen na distribuci hlavní proměnné, samostatně hodnocené bolesti končetin měřené pomocí vizuálního analogového škálování (VAS). Na základě předpokladu normality, hladiny významnosti 5 % (α = 0,05), mocniny (β = 0,80) a klinicky relevantního rozdílu jednorázové standardní odchylky (SD), by mělo být zahrnuto 21 pacientů do každého z dvě léčebné skupiny. Bude také existovat srovnávací skupina zdravých osob podle pohlaví a věku (n:21).

Zásahy:

Individuálně upravené stupňované zobrazení motoru (GMI) a taktilní desenzibilizace (D).

Měření:

Před randomizací a o 12 měsíců později se provádí MRI skenování (pro analýzy vnitrosíťové konektivity v DMN a DTI pro mikrostrukturální změny v bílé hmotě), kvantitativní senzorické testování (QST) a neuropsychologické testy.

Samohlásící dotazníky budou provedeny na začátku, po šestitýdenní léčbě a po 6 a 12 měsících sledování.

To zahrnuje demografické proměnné a kontrolní seznam komorbidity nemocí souvisejících s hlavními orgánovými systémy, intenzitu bolesti měřenou numerickými stupnicemi intenzity bolesti a vizuální analogovou stupnicí (VAS), spotřebu analgetik a dotazníky: Skóre závažnosti CRPS, pokud je vyšší postižená končetina; Quick DASH (krátká forma Disabilities of Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure), pokud je postižena dolní končetina; Funkční škála dolních končetin, škála dopadu události-6, pokud jsou vystaveny nepříznivým životním událostem, index závažnosti nespavosti, kontrolní seznam Hopkinsových příznaků (HSCL-25), škála katastrofizující bolest, vnímaná sebeúčinnost a škála poruch vnímání těla v koupeli CRPS