En sammenligning av to behandlinger for CRPS og endringer i hviletilstandstilkobling til cerebrale nettverk.

CRPS: Kompleks regionalt smertesyndrom (CRPS) er karakterisert ved alvorlige og invalidiserende smerter typisk i et lem i kombinasjon med sensoriske, autonome, trofiske og motoriske abnormiteter som tremor og dystoni. Det skilles mellom CRPS-1, vanligvis etter en skade (brudd, kirurgi) uten en nervelesjon, og CRPS-2, der en distinkt nervelesjon kan identifiseres.

Hjernekartleggingsstudier har gitt økende bevis på at sentralnervesystemet spiller en viktig rolle i patogenesen av CRPS. Reorganisering av den somatosensoriske cortex og motoriske nettverk, med endret sentral prosessering av taktile og nociseptive stimuli samt bevegelseskontroll er påvist.

Funksjonelle hjerneavbildningsstudier tyder på at volumet av hjerneaktivering er forskjellig mellom motorisk utførelse og motoriske bilder, men fordelingen av cerebral aktivitet har en tendens til å være lik. Under imaginær bevegelse av berørte hender Gieteling et al. (2008) observerte at det var redusert aktivering ipsilateralt i den premotoriske og tilstøtende prefrontale cortex, frontal operculum, fremre del av insula cortex og superior temporal gyrus.

Stimulusdrevet, funksjonell magnetisk resonansavbildning er imidlertid tidkrevende og utsatt for mulige forstyrrelser, spesielt i kliniske populasjoner. I det perspektivet er hviletilstand funksjonell magnetisk resonansavbildning (RS-fMRI), måling av hjernenettverk i hvile (i fravær av noen oppgave), sannsynligvis bedre egnet for kliniske undersøkelser og er mye brukt til å undersøke hjernenettverk som viser korrelerte svingninger. I løpet av de siste årene har et stort antall studier indikert at RS-fMRI er tilstrekkelig begrenset av anatomi til at arkitekturen til distinkte hjernesystemer kan karakteriseres.

Standardmodusnettverket (DMN) er sannsynligvis det mest studerte hviletilstandsnettverket. Det ser ut til å være involvert i flere prosesser og er funnet negativt modulert av kronisk smerte. Bare én publisert studie har undersøkt cerebrale nettverk og cerebral tilkobling i CRPS. Her viste standardmodusnettverket redusert tilkobling med S1 sammenlignet med sunne kontroller. Dette indikerer at redusert tilkobling kan være en nøkkelfunksjon i cerebral funksjon hos CRPS-pasienter. Ingen studie har imidlertid så langt undersøkt om den reduserte tilkoblingen i DMN er reversert hos CRPS-pasienter som opplever smertereduksjon etter GMI eller desensibiliseringsbehandling.

Diffusjonstensoravbildning (DTI) er en annen magnetisk resonansteknikk som er nyttig for å avsløre mikrostrukturelle egenskaper til vev, spesielt i cerebral hvit substans.

Kronisk smerte har også vært assosiert med redusert kognitiv funksjon. Hvis dette er forårsaket av smertebehandlingskrav, konkurrerende med arbeidsminne og eksekutive funksjoner, ville etterforskerne forvente at den kognitive kapasiteten forbedres eller gjenopprettes dersom smerten behandles vellykket.

Gradert Motor Imagery: Gradert Motor Imagery (GMI) er en rehabiliteringsprosess og har blitt brukt til å behandle kroniske smertetilstander og bevegelsesproblemer relatert til endringer i nervesystemet som CRPS, postamputasjonssmerter i lemmer og ryggsmerter. Pasientene trenes i overvåkede trinn som øker i vanskelighetsgrad etter hvert som fremgang gjøres. De tre behandlingskomponentene inkluderer venstre/høyre diskrimineringstrening, motoriske bildeøvelser og speilobservasjoner av det upåvirkede lemmet, som fremstår som det berørte lemmet. Komponentene utføres sekvensielt, men krever en fleksibel tilnærming som passer den enkelte pasient. De forestilte bevegelsene har vist seg å aktivere motoriske kortikale områder som ligner på de som ble aktivert i selve utførelsen av den bevegelsen.

Desensibilisering: Taktil desensibilisering (D) brukes til å redusere hyperalgesi og allodyni ved gjentatte ganger å berøre det berørte området med forskjellige materialer. Dette har med suksess blitt brukt klinisk i behandlingen av CRPS.

Hypoteser: Følgende hypoteser vil bli undersøkt:

1. Pasienter som behandles med GMI + D, opplever en større smertereduksjon sammenlignet med de som kun er utsatt for D.
2. Ikke-responderer på D alene opplever smertereduksjon når D kombineres med GMI.
3. Pasienter med CRPS viser redusert intra-nettverkstilkobling i DMN sammenlignet med friske kontroller.
4. Redusert intra-nettverkstilkobling i CRPS er assosiert med smerteintensitet.
5. Redusert tilkobling i DMN er reversert hos pasienter som opplever smertereduksjon etter GMI- og D-behandling. Dette vil være tydelig ved sammenligning av fMRI-data innhentet før og etter behandling.
6. Mikrostrukturen til den cerebrale hvite substansen endres under intervensjonen.

Design: Effektene av behandling med Graded Motor Imagery (GMI) og D versus D alene vil bli sammenlignet med en åpen, randomisert, semi-cross-over case-control design.

Studiepasientene vil bli allokert til enten GMI+D eller D alene. Etter en innledende behandlingsperiode på seks uker forblir responderende (R) i samme behandlingsgruppe og fortsetter denne behandlingen. Ikke-respondere (NR) i D-behandlingsgruppen vil få tilbud om umiddelbar kombinert behandling (GMI+D).

Randomisering: De rekrutterte pasientene vil bli tildelt i forholdet 1:1 ved randomisering med en fast blokkstørrelse på 6.

Analytiske modeller: Selvrapportert symptombyrde og funksjonskapasitet vil bli sammenlignet mellom de to behandlingsgruppene og innenfor hver behandlingsgruppe (dvs. sammenligninger før og etter behandling og med hver pasient som sin egen kontroll).

Etterforskerne vil også sammenligne de to intervensjonsgruppene (CRPS-pasienter som får en GMI+D og D alene) med en ikke-randomisert sammenligningsgruppe av friske personer med kjønn og alder.

Kontinuerlige, symmetrisk fordelte variabler vil bli uttrykt ved middelverdier med 95 % konfidensintervall (95 % KI) konstruert av Student-prosedyren. Proporsjoner vil bli presentert ved hjelp av den binomiale modellen med det nøyaktige 95 % beregnede konfidensintervallet.

Antatte kontinuerlig distribuerte variabler vil bli analysert ved Analysis of Variance (ANOVA) modell med startverdien som kovariat mens beredskapstabellanalyse brukes til gruppesammenlikninger av kategoriske og rangerte variabler.

Beregningen av prøvestørrelsen er basert på fordeling av hovedvariabelen, selvvurdert smerter i lemmer, målt med Visual Analogue scaling (VAS). Basert på antakelsen om normalitet, et signifikansnivå på 5 % (α = 0,05), en potens på (β = 0,80) og en klinisk relevant forskjell på én gang standardavvik (SD), bør 21 pasienter inkluderes i hver av to behandlingsgrupper. Det vil også være en kjønns- og alderstilpasset sammenligningsgruppe av friske personer (n:21).

Intervensjoner:

Individuelt justert gradert motorisk bilde (GMI) og taktil desensibilisering (D).

Målinger:

MR-skanning (for analyser av Intra-nettverks tilkobling i DMN og DTI for mikrostrukturelle endringer i hvit substans), Quantitative Sensory Testing (QST) og Nevropsykologiske tester utføres før randomiseringen og 12 måneder senere.

Selvrapporterende spørreskjemaer vil bli utført ved baseline, etter behandlingsperioden på seks uker, og ved 6 og 12 måneders oppfølging.

Dette inkluderer demografiske variabler og en komorbiditetssjekkliste over sykdommer relatert til de viktigste organsystemene, smerteintensitet målt ved numeriske skalaer for smerteintensitet og ved Visual Analogue Scale (VAS), forbruk av smertestillende midler og spørreskjemaene: CRPS Severity Score, hvis øvre lem påvirket; Quick DASH (en kort form for funksjonshemminger i arm, skulder og håndutfall), hvis underekstremiteten er påvirket; Funksjonsskala for nedre ekstremiteter, Impact of Event Scale-6 hvis de utsettes for uønskede livshendelser, Insomnia Severity Index, The Hopkins Symptoms Checklist (HSCL-25), Pain Catastrophizing Scale, Perceived self-efficacy og Bath CRPS Body Perception Disturbance Scale