Сравнение двух методов лечения КРБС и изменений в связности мозговых сетей в состоянии покоя.

КРБС: Комплексный региональный болевой синдром (КРБС) характеризуется сильной и приводящей к инвалидности болью, как правило, в конечности в сочетании с сенсорными, вегетативными, трофическими и двигательными нарушениями, такими как тремор и дистония. Различают КРБС-1, обычно возникающий после травмы (перелома, хирургического вмешательства) без поражения нерва, и КРБС-2, при котором можно определить отчетливое поражение нерва.

Исследования картирования мозга предоставили все больше доказательств того, что центральная нервная система играет важную роль в патогенезе КРБС. Была продемонстрирована реорганизация соматосенсорной коры и двигательных сетей с измененной центральной обработкой тактильных и ноцицептивных стимулов, а также контролем движений.

Исследования функциональной визуализации мозга показывают, что объем активации мозга различается при выполнении движений и при воображении движений, но распределение церебральной активности, как правило, одинаково. При воображаемом движении пораженных рук Gieteling et al. (2008) наблюдали снижение активации ипсилатерально в премоторной и смежной префронтальной коре, лобной покрышке, передней части коры островка и верхней височной извилине.

Однако функциональная магнитно-резонансная томография, управляемая стимулом, требует много времени и может привести к путанице, особенно в клинических популяциях. С этой точки зрения функциональная магнитно-резонансная томография в состоянии покоя (RS-fMRI), измеряющая мозговые сети в состоянии покоя (при отсутствии какой-либо задачи), вероятно, лучше подходит для клинических исследований и широко используется для исследования мозговых сетей, которые демонстрируют коррелированные колебания. В последние годы большое количество исследований показало, что RS-fMRI в достаточной степени ограничен анатомией, чтобы можно было охарактеризовать архитектуру отдельных систем мозга.

Сеть режима по умолчанию (DMN), вероятно, является наиболее изученной сетью в состоянии покоя. По-видимому, он участвует в нескольких процессах и обнаруживается, что его отрицательно модулирует хроническая боль. Только в одном опубликованном исследовании изучались церебральные сети и церебральная связность при КРБС. Здесь сеть в режиме по умолчанию показала уменьшенную связь с S1 по сравнению со здоровыми элементами управления. Это указывает на то, что снижение связности может быть ключевой особенностью церебрального функционирования пациентов с КРБС. Однако до сих пор ни одно исследование не изучало, восстанавливается ли сниженная связанность в DMN у пациентов с КРБС, у которых наблюдается уменьшение боли после GMI или десенсибилизирующего лечения.

Диффузионно-тензорная томография (DTI) — еще один магнитно-резонансный метод, полезный для выявления микроструктурных свойств ткани, особенно белого вещества головного мозга.

Хроническая боль также связана со снижением когнитивных функций. Если это вызвано потребностью в обработке боли, конкурирующей с рабочей памятью и исполнительными функциями, исследователи ожидают улучшения или восстановления когнитивных способностей при успешном лечении боли.

Градиентное двигательное воображение: Градиентное двигательное воображение (GMI) представляет собой процесс реабилитации и используется для лечения хронических болевых состояний и двигательных проблем, связанных с изменениями в нервной системе, такими как КРБС, боли в конечностях после ампутации и боли в спине. Пациентов обучают контролируемым шагам, сложность которых увеличивается по мере прогресса. Три компонента лечения включают в себя обучение распознаванию левой и правой стороны, упражнения на воображение движений и зеркальное наблюдение за здоровой конечностью, которая выглядит как пораженная конечность. Компоненты выполняются последовательно, но требуют гибкого подхода к индивидуальному пациенту. Было продемонстрировано, что воображаемые движения активируют моторные области коры, аналогичные тем, которые активируются при фактическом выполнении этого движения.

Десенсибилизация: тактильная десенсибилизация (D) используется для уменьшения гипералгезии и аллодинии путем многократного прикосновения к пораженному участку различными предметами. Это было успешно использовано в клинической практике при лечении КРБС.

Гипотезы: будут исследованы следующие гипотезы:

1. Пациенты, получавшие GMI + D, испытывают большее уменьшение боли по сравнению с теми, кто подвергался только D.
2. Люди, не реагирующие на один только D, испытывают уменьшение боли, когда D сочетается с GMI.
3. Пациенты с КРБС демонстрируют сниженную внутрисетевую связность в DMN по сравнению со здоровым контролем.
4. Снижение внутрисетевой связи при КРБС связано с интенсивностью боли.
5. Снижение связности в DMN восстанавливается у пациентов, которые испытывают уменьшение боли после лечения GMI и D. Это будет видно при сравнении данных фМРТ, полученных до и после лечения.
6. Во время вмешательства изменена микроструктура белого вещества головного мозга.

Дизайн: Эффекты лечения с помощью Graded Motor Imagery (GMI) и D по сравнению с одним только D будут сравниваться с открытым, рандомизированным, полуперекрестным дизайном случай-контроль.

Пациенты исследования будут распределены либо в группу GMI+D, либо только в группу D. После начального шестинедельного периода лечения респондеры (R) остаются в той же группе лечения и продолжают это лечение. Не ответившим на лечение (NR) в группе лечения D будет предложено немедленное комбинированное лечение (GMI+D).

Рандомизация: набранные пациенты будут распределены в соотношении 1:1 путем рандомизации с фиксированным размером блока 6.

Аналитические модели: бремя симптомов и функциональная способность, о которых сообщается самостоятельно, будут сравниваться между двумя группами лечения и внутри каждой группы лечения (т.е. сравнения до и после лечения и с каждым пациентом в качестве собственного контроля).

Исследователи также сравнит две группы вмешательства (пациенты с КРБС, получающие только GMI+D и D) с нерандомизированной группой сравнения здоровых людей того же пола и возраста.

Непрерывные симметрично распределенные переменные будут выражены средними значениями с 95% доверительными интервалами (95% ДИ), построенными по процедуре Стьюдента. Пропорции будут представлены с использованием биномиальной модели с точным рассчитанным доверительным интервалом 95%.

Предполагаемые непрерывно распределенные переменные будут анализироваться с помощью модели дисперсионного анализа (ANOVA) с начальным значением в качестве ковариации, в то время как анализ таблицы непредвиденных обстоятельств используется для группового сравнения категориальных и ранжированных переменных.

Расчет размера выборки основан на распределении основной переменной, самооценки боли в конечностях, измеренной с помощью визуального аналогового шкалирования (ВАШ). Исходя из предположения о нормальности, уровне значимости 5 % (α = 0,05), мощности (β = 0,80) и клинически значимой разнице в одно стандартное отклонение по времени (SD), в каждую из групп следует включить 21 пациента. две лечебные группы. Также будет сформирована сопоставимая по полу и возрасту группа сравнения здоровых людей (n:21).

Вмешательства:

Индивидуально скорректированные визуализированные изображения движений (GMI) и тактильная десенсибилизация (D).

Размеры:

МРТ-сканирование (для анализа внутрисетевой связи в DMN и DTI для микроструктурных изменений в белом веществе), количественное сенсорное тестирование (QST) и нейропсихологические тесты выполняются до рандомизации и через 12 месяцев.

Анкеты для самоотчетов будут выполняться на исходном уровне, после шестинедельного периода лечения и через 6 и 12 месяцев наблюдения.

Сюда входят демографические переменные и контрольный список сопутствующих заболеваний, связанных с основными системами органов, интенсивность боли, измеренная с помощью числовых шкал интенсивности боли и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), потребление анальгетиков и анкеты: оценка тяжести КРБС, если выше пораженная конечность; Быстрый DASH (краткая форма измерения исхода инвалидности руки, плеча и кисти), если поражена нижняя конечность; Функциональная шкала нижних конечностей, Шкала влияния событий-6 при воздействии неблагоприятных жизненных событий, Индекс тяжести бессонницы, Контрольный список симптомов Хопкинса (HSCL-25), Шкала катастрофизации боли, Воспринимаемая самоэффективность и Шкала нарушений восприятия тела Bath CRPS