Uma comparação de dois tratamentos para SDRC e alterações na conectividade em estado de repouso das redes cerebrais.

CRPS: A síndrome de dor regional complexa (CRPS) é caracterizada por dor intensa e incapacitante, tipicamente em um membro, em combinação com anormalidades sensoriais, autonômicas, tróficas e motoras, como tremor e distonia. É feita uma distinção entre o CRPS-1, geralmente após uma lesão (fratura, cirurgia) sem lesão do nervo, e o CRPS-2, no qual uma lesão distinta do nervo pode ser identificada.

Estudos de mapeamento cerebral forneceram evidências crescentes de que o sistema nervoso central desempenha um papel importante na patogênese da CRPS. Foi demonstrada a reorganização do córtex somatossensorial e das redes motoras, com processamento central alterado de estímulos táteis e nociceptivos, bem como controle de movimento.

Estudos de imagem cerebral funcional sugerem que o volume de ativação cerebral difere entre a execução motora e a imaginação motora, mas a distribuição da atividade cerebral tende a ser semelhante. Sob movimento imaginário das mãos afetadas, Gieteling et al. (2008) observaram que houve ativação reduzida ipsilateralmente no córtex pré-motor e pré-frontal adjacente, opérculo frontal, parte anterior do córtex da ínsula e giro temporal superior.

A ressonância magnética funcional orientada por estímulos, no entanto, é demorada e propensa a possíveis confusões, especialmente em populações clínicas. Nessa perspectiva, a ressonância magnética funcional em estado de repouso (RS-fMRI), medindo as redes cerebrais em repouso (na ausência de qualquer tarefa), provavelmente é mais adequada para exames clínicos e é amplamente utilizada para investigar redes cerebrais que exibem flutuações correlacionadas. Nos últimos anos, um grande número de estudos indicou que a RS-fMRI é suficientemente limitada pela anatomia para permitir a caracterização da arquitetura de sistemas cerebrais distintos.

A rede de modo padrão (DMN) é provavelmente a rede de estado de repouso mais estudada. Parece estar envolvida em vários processos e encontra-se modulada negativamente pela dor crônica. Apenas um estudo publicado investigou redes cerebrais e conectividade cerebral em CRPS. Aqui, a rede de modo padrão exibiu conectividade reduzida com o S1 em comparação com controles saudáveis. Isso indica que a diminuição da conectividade pode ser uma característica fundamental no funcionamento cerebral de pacientes com CRPS. Nenhum estudo, no entanto, investigou até agora se a conectividade reduzida no DMN é revertida em pacientes com SDRC que apresentam redução da dor após GMI ou tratamento de dessensibilização.

A imagem por tensor de difusão (DTI) é outra técnica de ressonância magnética útil para revelar as propriedades microestruturais do tecido, particularmente na substância branca cerebral.

A dor crônica também tem sido associada ao funcionamento cognitivo reduzido. Se isso for causado por demandas de processamento da dor, competindo com a memória de trabalho e as funções executivas, os investigadores esperariam que a capacidade cognitiva fosse melhorada ou restaurada se a dor fosse tratada com sucesso.

Graded Motor Imagery: Graded Motor Imagery (GMI) é um processo de reabilitação e tem sido usado para tratar condições de dor crônica e problemas de movimento relacionados a alterações no sistema nervoso, como CRPS, dor pós-amputação nos membros e dor nas costas. Os pacientes são treinados em etapas monitoradas que aumentam em dificuldade conforme o progresso é feito. Os três componentes do tratamento incluem treinamento de discriminação esquerda/direita, exercícios de imagens motoras e observações espelhadas do membro não afetado, aparecendo como o membro afetado. Os componentes são executados sequencialmente, mas requerem uma abordagem flexível para se adequar a cada paciente. Demonstrou-se que os movimentos imaginados ativam áreas corticais motoras semelhantes àquelas ativadas na execução real desse movimento.

Dessensibilização: A dessensibilização tátil (D) é usada para diminuir a hiperalgesia e alodinia tocando repetidamente a área afetada com vários materiais. Isso tem sido usado clinicamente com sucesso no tratamento de CRPS.

Hipóteses: As seguintes hipóteses serão investigadas:

1. Os pacientes, tratados com GMI + D, experimentam uma redução maior da dor em comparação com aqueles submetidos apenas a D.
2. Os que não respondem a D sozinho experimentam redução da dor quando D é combinado com GMI.
3. Pacientes com CRPS exibem conectividade intra-rede reduzida na DMN em comparação com controles saudáveis.
4. A conectividade intra-rede reduzida na CRPS está associada à intensidade da dor.
5. A conectividade reduzida no DMN é revertida em pacientes que apresentam redução da dor após o tratamento GMI e D. Isso ficará evidente na comparação dos dados de fMRI obtidos antes e depois do tratamento.
6. A microestrutura da substância branca cerebral é alterada durante a intervenção.

Projeto: Os efeitos do tratamento com Graded Motor Imagery (GMI) e D versus D sozinho serão comparados com um projeto de caso-controle aberto, randomizado, semi-cruzado.

Os pacientes do estudo serão alocados para GMI+D ou D sozinho. Após um período de tratamento inicial de seis semanas, os respondedores (R) permanecem no mesmo grupo de tratamento e continuam este tratamento. Aos não respondedores (NR) no grupo de tratamento D será oferecido um tratamento combinado imediato (GMI+D).

Randomização: Os pacientes recrutados serão alocados em uma proporção de 1:1 por randomização com um tamanho de bloco fixo de 6.

Modelos analíticos: a carga de sintomas e a capacidade funcional autorreferidas serão comparadas entre os dois grupos de tratamento e dentro de cada grupo de tratamento (ou seja, comparações antes e depois do tratamento e com cada paciente como seu próprio controle).

Os investigadores também compararão os dois grupos de intervenção (pacientes CRPS recebendo um GMI+D e D sozinho) com um grupo de comparação não randomizado de pessoas saudáveis ​​pareadas por sexo e idade.

Variáveis ​​contínuas e simetricamente distribuídas serão expressas por valores médios com intervalos de confiança de 95% (IC 95%) construídos pelo procedimento de Student. As proporções serão apresentadas usando o modelo Binomial com o exato intervalo de confiança calculado de 95%.

Variáveis ​​assumidas continuamente distribuídas serão analisadas pelo modelo de Análise de Variância (ANOVA) com o valor inicial como covariável, enquanto a análise de tabela de contingência é usada para comparações de grupo de variáveis ​​categóricas e classificadas.

O cálculo do tamanho da amostra é baseado na distribuição da variável principal, a autoavaliação da dor no membro medida pela escala Visual Analógica (EVA). Com base na suposição de normalidade, um nível de significância de 5% (α = 0,05), uma potência de (β = 0,80) e uma diferença clinicamente relevante de um Desvio Padrão (DP) de tempo, 21 pacientes devem ser incluídos em cada um dos dois grupos de tratamento. Haverá também um grupo de comparação pareado por sexo e idade de pessoas saudáveis ​​(n:21).

Intervenções:

Imagiologia motora graduada ajustada individualmente (GMI) e dessensibilização tátil (D).

Medidas:

Varredura de ressonância magnética (para análises de conectividade intra-rede no DMN e DTI para alterações microestruturais na substância branca), teste sensorial quantitativo (QST) e testes neuropsicológicos são realizados antes da randomização e 12 meses depois.

Questionários de autorrelato serão realizados no início do estudo, após o período de tratamento de seis semanas e no acompanhamento de 6 e 12 meses.

Isso inclui variáveis ​​demográficas e uma lista de verificação de comorbidade de doenças relacionadas aos principais sistemas de órgãos, intensidade da dor medida por escalas numéricas para intensidade da dor e pela Escala Visual Analógica (VAS), consumo de analgésicos e os questionários: CRPS Severity Score, se superior membro afetado; Quick DASH (uma forma abreviada de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure), se o membro inferior for afetado; Escala funcional da extremidade inferior, Escala de Impacto do Evento-6 se submetido a eventos adversos da vida, Índice de Gravidade da Insônia, Lista de Verificação de Sintomas de Hopkins (HSCL-25), Escala de Catastrofização da Dor, Autoeficácia Percebida e Escala de Percepção Corporal de Bath CRPS