Un confronto tra due trattamenti per CRPS e cambiamenti nella connettività dello stato di riposo delle reti cerebrali.

CRPS: la sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS) è caratterizzata da un dolore grave e invalidante tipicamente in un arto in combinazione con anomalie sensoriali, autonomiche, trofiche e motorie come tremore e distonia. Viene fatta una distinzione tra CRPS-1, solitamente a seguito di una lesione (frattura, intervento chirurgico) senza lesione nervosa, e CRPS-2, in cui è possibile identificare una lesione nervosa distinta.

Gli studi di mappatura del cervello hanno fornito una crescente evidenza che il sistema nervoso centrale gioca un ruolo importante nella patogenesi della CRPS. È stata dimostrata la riorganizzazione della corteccia somatosensoriale e delle reti motorie, con alterata elaborazione centrale degli stimoli tattili e nocicettivi e controllo del movimento.

Gli studi di imaging cerebrale funzionale suggeriscono che il volume dell'attivazione cerebrale differisce tra l'esecuzione motoria e l'immaginazione motoria, ma la distribuzione dell'attività cerebrale tende ad essere simile. Sotto il movimento immaginario delle mani colpite Gieteling et al. (2008) hanno osservato che c'era una ridotta attivazione ipsilateralmente nella corteccia premotoria e adiacente prefrontale, nell'opercolo frontale, nella parte anteriore della corteccia dell'insula e nel giro temporale superiore.

La risonanza magnetica funzionale guidata dallo stimolo, tuttavia, richiede molto tempo ed è soggetta a possibili confondimenti, specialmente nelle popolazioni cliniche. In tale prospettiva, la risonanza magnetica funzionale in stato di riposo (RS-fMRI), che misura le reti cerebrali a riposo (in assenza di qualsiasi compito), è probabilmente più adatta agli esami clinici ed è ampiamente utilizzata per indagare le reti cerebrali che mostrano fluttuazioni correlate. Negli ultimi anni, un gran numero di studi ha indicato che la RS-fMRI è sufficientemente vincolata dall'anatomia per consentire la caratterizzazione dell'architettura di sistemi cerebrali distinti.

La rete in modalità predefinita (DMN) è probabilmente la rete a stato di riposo più studiata. Sembra essere coinvolto in diversi processi e si trova modulato negativamente dal dolore cronico. Solo uno studio pubblicato ha studiato le reti cerebrali e la connettività cerebrale nella CRPS. Qui la rete in modalità predefinita mostrava una connettività ridotta con S1 rispetto ai controlli sani. Ciò indica che la ridotta connettività può essere una caratteristica chiave nel funzionamento cerebrale dei pazienti affetti da CRPS. Nessuno studio, tuttavia, ha finora indagato se la ridotta connettività nel DMN sia invertita nei pazienti con CRPS che sperimentano una riduzione del dolore dopo GMI o trattamento di desensibilizzazione.

L'imaging del tensore di diffusione (DTI) è un'altra tecnica di risonanza magnetica utile per rivelare le proprietà microstrutturali del tessuto, in particolare nella sostanza bianca cerebrale.

Il dolore cronico è stato anche associato a un ridotto funzionamento cognitivo. Se ciò è causato da richieste di elaborazione del dolore, in competizione con la memoria di lavoro e le funzioni esecutive, i ricercatori si aspetterebbero che la capacità cognitiva venga migliorata o ripristinata se il dolore viene trattato con successo.

Graded Motor Imagery: Graded Motor Imagery (GMI) è un processo di riabilitazione ed è stato utilizzato per trattare condizioni di dolore cronico e problemi di movimento correlati ad alterazioni del sistema nervoso come CRPS, dolore agli arti post-amputazione e mal di schiena. I pazienti vengono addestrati in fasi monitorate che aumentano in difficoltà man mano che si fanno progressi. Le tre componenti del trattamento comprendono l'addestramento alla discriminazione sinistra/destra, esercizi di immaginazione motoria e osservazioni speculari dell'arto sano, che appare come l'arto colpito. I componenti vengono eseguiti in sequenza, ma richiedono un approccio flessibile per adattarsi al singolo paziente. È stato dimostrato che i movimenti immaginati attivano aree corticali motorie simili a quelle attivate nell'effettiva esecuzione di quel movimento.

Desensibilizzazione: la desensibilizzazione tattile (D) viene utilizzata per ridurre l'iperalgesia e l'allodinia toccando ripetutamente l'area interessata con vari materiali. Questo è stato utilizzato con successo clinicamente nel trattamento della CRPS.

Ipotesi: Verranno esaminate le seguenti ipotesi:

1. I pazienti, trattati con GMI + D, sperimentano una maggiore riduzione del dolore rispetto a quelli sottoposti solo a D.
2. I non-responder al solo D sperimentano una riduzione del dolore quando D è combinato con GMI.
3. I pazienti con CRPS mostrano una connettività intra-network ridotta nel DMN rispetto ai controlli sani.
4. La ridotta connettività intra-rete nella CRPS è associata all'intensità del dolore.
5. La connettività ridotta nel DMN è invertita nei pazienti che sperimentano una riduzione del dolore dopo il trattamento con GMI e D. Ciò sarà evidente nel confronto dei dati fMRI ottenuti prima e dopo il trattamento.
6. La microstruttura della sostanza bianca cerebrale viene modificata durante l'intervento.

Design: gli effetti del trattamento con Graded Motor Imagery (GMI) e D contro D da soli saranno confrontati con un disegno caso-controllo aperto, randomizzato, semi-cross-over.

I pazienti dello studio saranno assegnati a GMI+D o solo D. Dopo un periodo di trattamento iniziale di sei settimane, i responder (R) rimangono nello stesso gruppo di trattamento e continuano questo trattamento. Ai non responder (NR) nel gruppo di trattamento D verrà offerto un trattamento combinato immediato (GMI+D).

Randomizzazione: i pazienti reclutati verranno assegnati in un rapporto 1: 1 mediante randomizzazione con una dimensione del blocco fissa di 6.

Modelli analitici: il carico dei sintomi e la capacità funzionale auto-riportati saranno confrontati tra i due gruppi di trattamento e all'interno di ciascun gruppo di trattamento (ad es. confronti prima e dopo il trattamento e con ogni paziente come proprio controllo).

Gli investigatori confronteranno anche i due gruppi di intervento (pazienti con CRPS che ricevono un GMI + D e solo D) con un gruppo di confronto non randomizzato di persone sane abbinate per sesso ed età.

Le variabili continue e distribuite simmetricamente saranno espresse da valori medi con intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) costruiti con la procedura di Student. Le proporzioni saranno presentate utilizzando il modello binomiale con l'esatto intervallo di confidenza calcolato al 95%.

Le presunte variabili distribuite in modo continuo saranno analizzate dal modello di analisi della varianza (ANOVA) con il valore iniziale come covariata mentre l'analisi della tabella di contingenza viene utilizzata per i confronti di gruppo di variabili categoriche e classificate.

Il calcolo della dimensione del campione si basa sulla distribuzione della variabile principale, il dolore agli arti auto-valutato misurato mediante Visual Analogue Scaling (VAS). Sulla base del presupposto di normalità, un livello di significatività del 5 % (α = 0,05), una potenza di (β = 0,80) e una differenza clinica rilevante di una deviazione standard (DS) una volta, 21 pazienti dovrebbero essere inclusi in ciascuno dei due gruppi di trattamento. Ci sarà anche un gruppo di confronto di persone sane abbinato per sesso ed età (n:21).

Interventi:

Immagini motorie graduate (GMI) regolate individualmente e desensibilizzazione tattile (D).

Misure:

La scansione MRI (per le analisi della connettività intra-rete nel DMN e DTI per i cambiamenti microstrutturali nella sostanza bianca), il test sensoriale quantitativo (QST) e i test neuropsicologici vengono eseguiti prima della randomizzazione e 12 mesi dopo.

I questionari di autovalutazione verranno eseguiti al basale, dopo il periodo di trattamento di sei settimane e al follow-up di 6 e 12 mesi.

Ciò include variabili demografiche e un elenco di controllo della comorbidità delle malattie correlate ai principali sistemi di organi, intensità del dolore misurata da scale numeriche per l'intensità del dolore e dalla scala analogica visiva (VAS), consumo di analgesici e questionari: CRPS Severity Score, se superiore arto colpito; Quick DASH (una forma abbreviata di Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure), se l'arto inferiore è interessato; Scala funzionale degli arti inferiori, Scala dell'impatto degli eventi-6 se soggetta a eventi avversi della vita, Indice di gravità dell'insonnia, Lista di controllo dei sintomi di Hopkins (HSCL-25), Scala catastrofica del dolore, Autoefficacia percepita e Scala dei disturbi della percezione corporea di Bath CRPS