Una comparación de dos tratamientos para CRPS y cambios en la conectividad en estado de reposo de las redes cerebrales.

SDRC: el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se caracteriza por un dolor intenso e incapacitante típicamente en una extremidad en combinación con anomalías sensoriales, autonómicas, tróficas y motoras como temblor y distonía. Se hace una distinción entre el SDRC-1, generalmente después de una lesión (fractura, cirugía) sin lesión nerviosa, y el SDRC-2, en el que se puede identificar una lesión nerviosa distinta.

Los estudios de mapeo cerebral han proporcionado evidencia creciente de que el sistema nervioso central está jugando un papel importante en la patogénesis del SDRC. Se ha demostrado la reorganización de la corteza somatosensorial y las redes motoras, con procesamiento central alterado de los estímulos táctiles y nociceptivos, así como el control del movimiento.

Los estudios de imágenes cerebrales funcionales sugieren que el volumen de activación cerebral difiere entre la ejecución motora y las imágenes motoras, pero la distribución de la actividad cerebral tiende a ser similar. Bajo el movimiento imaginario de las manos afectadas Gieteling et al. (2008) observaron que había una activación reducida ipsilateralmente en la corteza premotora y prefrontal adyacente, el opérculo frontal, la parte anterior de la corteza de la ínsula y la circunvolución temporal superior.

Sin embargo, la resonancia magnética funcional impulsada por estímulos requiere mucho tiempo y es propensa a posibles confusiones, especialmente en poblaciones clínicas. En esa perspectiva, la resonancia magnética funcional en estado de reposo (RS-fMRI), que mide las redes cerebrales en reposo (en ausencia de cualquier tarea), probablemente sea más adecuada para los exámenes clínicos y se usa ampliamente para investigar las redes cerebrales que exhiben fluctuaciones correlacionadas. Durante los últimos años, una gran cantidad de estudios han indicado que RS-fMRI está lo suficientemente limitado por la anatomía para permitir que se caracterice la arquitectura de distintos sistemas cerebrales.

La red en modo predeterminado (DMN) es probablemente la red en estado de reposo más estudiada. Parece estar involucrado en varios procesos y se encuentra modulado negativamente por el dolor crónico. Solo un estudio publicado ha investigado las redes cerebrales y la conectividad cerebral en CRPS. Aquí, la red de modo predeterminado mostró una conectividad reducida con el S1 en comparación con los controles saludables. Esto indica que la disminución de la conectividad puede ser una característica clave en el funcionamiento cerebral de los pacientes con SDRC. Sin embargo, ningún estudio ha investigado hasta ahora si la conectividad reducida en la DMN se revierte en pacientes con CRPS que experimentan una reducción del dolor después de un tratamiento de desensibilización o GMI.

La formación de imágenes con tensor de difusión (DTI) es otra técnica de resonancia magnética útil para revelar las propiedades microestructurales del tejido, particularmente en la sustancia blanca cerebral.

El dolor crónico también se ha asociado con un funcionamiento cognitivo reducido. Si esto es causado por demandas de procesamiento del dolor, que compiten con la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas, los investigadores esperarían que la capacidad cognitiva mejore o se restablezca si el dolor se trata con éxito.

Imágenes motoras graduadas: las imágenes motoras graduadas (GMI, por sus siglas en inglés) son un proceso de rehabilitación y se han utilizado para tratar afecciones de dolor crónico y problemas de movimiento relacionados con alteraciones en el sistema nervioso, como CRPS, dolor de extremidades posterior a la amputación y dolor de espalda. Los pacientes son entrenados en pasos monitoreados que aumentan en dificultad a medida que avanzan. Los tres componentes del tratamiento incluyen entrenamiento de discriminación izquierda/derecha, ejercicios de imágenes motoras y observaciones en espejo de la extremidad no afectada, que aparece como la extremidad afectada. Los componentes se realizan secuencialmente, pero requieren un enfoque flexible para adaptarse al paciente individual. Se ha demostrado que los movimientos imaginados activan áreas corticales motoras similares a las que se activan en la ejecución real de ese movimiento.

Desensibilización: La desensibilización táctil (D) se usa para disminuir la hiperalgesia y la alodinia al tocar repetidamente el área afectada con varios materiales. Esto se ha utilizado con éxito clínicamente en el tratamiento de CRPS.

Hipótesis: Se investigarán las siguientes hipótesis:

1. Los pacientes tratados con GMI + D experimentan una mayor reducción del dolor en comparación con los tratados con D solo.
2. Los que no responden a D solo experimentan una reducción del dolor cuando D se combina con GMI.
3. Los pacientes con SDRC muestran una conectividad intrared reducida en la DMN en comparación con los controles sanos.
4. La conectividad reducida dentro de la red en CRPS se asocia con la intensidad del dolor.
5. La conectividad reducida en la DMN se revierte en pacientes que experimentan una reducción del dolor después del tratamiento con GMI y D. Esto será evidente en la comparación de los datos de fMRI obtenidos antes y después del tratamiento.
6. La microestructura de la sustancia blanca cerebral se modifica durante la intervención.

Diseño: Los efectos del tratamiento con imágenes motoras graduadas (GMI) y D versus D solo se compararán con un diseño de casos y controles semicruzado, aleatorizado y abierto.

Los pacientes del estudio se asignarán a GMI+D o D solo. Después de un período de tratamiento inicial de seis semanas, los respondedores (R) permanecen en el mismo grupo de tratamiento y continúan este tratamiento. A los no respondedores (NR) en el grupo de tratamiento D se les ofrecerá un tratamiento combinado inmediato (GMI+D).

Aleatorización: Los pacientes reclutados serán asignados en una proporción 1:1 por aleatorización con un tamaño de bloque fijo de 6.

Modelos analíticos: la carga de síntomas autoinformada y la capacidad funcional se compararán entre los dos grupos de tratamiento y dentro de cada grupo de tratamiento (es decir, comparaciones antes y después del tratamiento y con cada paciente como su propio control).

Los investigadores también compararán los dos grupos de intervención (pacientes con CRPS que reciben GMI+D y D solo) con un grupo de comparación no aleatorio de personas sanas del mismo sexo y edad.

Las variables continuas distribuidas simétricamente se expresarán mediante valores medios con intervalos de confianza del 95 % (IC del 95 %) construidos mediante el procedimiento de Student. Las proporciones se presentarán utilizando el modelo Binomial con el intervalo de confianza calculado del 95% exacto.

Las variables supuestas distribuidas continuamente se analizarán mediante el modelo de análisis de varianza (ANOVA) con el valor inicial como covariable, mientras que el análisis de tabla de contingencia se utiliza para las comparaciones de grupos de variables categóricas y clasificadas.

El cálculo del tamaño de la muestra se basa en la distribución de la variable principal, el dolor en las extremidades autoevaluado medido por escala analógica visual (VAS). Con base en el supuesto de normalidad, un nivel de significación del 5 % (α = 0,05), una potencia de (β = 0,80) y una diferencia clínicamente relevante de una desviación estándar (SD) de una vez, se deben incluir 21 pacientes en cada uno de los dos grupos de tratamiento. También habrá un grupo de comparación emparejado por sexo y edad de personas sanas (n:21).

Intervenciones:

Imágenes motoras graduadas (GMI) y desensibilización táctil (D) ajustadas individualmente.

Mediciones:

Antes de la aleatorización y 12 meses después se realizan exploraciones por resonancia magnética (para análisis de conectividad intrared en la DMN y DTI para cambios microestructurales en la sustancia blanca), pruebas sensoriales cuantitativas (QST) y pruebas neuropsicológicas.

Se realizarán cuestionarios de autoinforme al inicio del estudio, después del período de tratamiento de seis semanas y a los 6 y 12 meses de seguimiento.

Esto incluye variables demográficas y una lista de verificación de comorbilidad de enfermedades relacionadas con los principales sistemas de órganos, intensidad del dolor medida por escalas numéricas para la intensidad del dolor y por Escala Analógica Visual (VAS), consumo de analgésicos y los cuestionarios: CRPS Severity Score, si es superior miembro afectado; Quick DASH (una forma abreviada de Medida de resultado de discapacidades del brazo, el hombro y la mano), si la extremidad inferior está afectada; Escala funcional de las extremidades inferiores, Escala de impacto de eventos-6 si se somete a eventos adversos de la vida, Índice de gravedad del insomnio, Lista de verificación de síntomas de Hopkins (HSCL-25), Escala de catastrofización del dolor, Autoeficacia percibida y Escala de alteración de la percepción corporal de Bath CRPS