En sammenligning af to behandlinger for CRPS og ændringer i hviletilstandsforbindelse af cerebrale netværk.

CRPS: Kompleks regionalt smertesyndrom (CRPS) er karakteriseret ved alvorlige og invaliderende smerter, typisk i et lem i kombination med sensoriske, autonome, trofiske og motoriske abnormiteter som tremor og dystoni. Der skelnes mellem CRPS-1, normalt efter en skade (fraktur, operation) uden en nervelæsion, og CRPS-2, hvor en tydelig nervelæsion kan identificeres.

Hjernekortlægningsundersøgelser har givet stigende beviser for, at centralnervesystemet spiller en vigtig rolle i patogenesen af ​​CRPS. Reorganisering af den somatosensoriske cortex og motoriske netværk med ændret central behandling af taktile og nociceptive stimuli samt bevægelseskontrol er blevet påvist.

Funktionelle hjernebilleddannelsesundersøgelser tyder på, at volumen af ​​hjerneaktivering adskiller sig mellem motorisk udførelse og motorisk billedsprog, men fordelingen af ​​cerebral aktivitet har en tendens til at være ens. Under imaginær bevægelse af berørte hænder Gieteling et al. (2008) observerede, at der var reduceret aktivering ipsilateralt i den præmotoriske og tilstødende præfrontale cortex, frontale operculum, forreste del af insula cortex og den superior temporale gyrus.

Stimulus-drevet, funktionel magnetisk resonansbilleddannelse er imidlertid tidskrævende og tilbøjelig til mulige forvirringer, især i kliniske populationer. I det perspektiv er hviletilstand funktionel magnetisk resonansbilleddannelse (RS-fMRI), måling af cerebrale netværk i hvile (i fravær af nogen opgave), sandsynligvis bedre egnet til kliniske undersøgelser og bruges i vid udstrækning til at undersøge hjernenetværk, der udviser korrelerede fluktuationer. I de senere år har et stort antal undersøgelser indikeret, at RS-fMRI er tilstrækkeligt begrænset af anatomi til at tillade, at arkitekturen af ​​forskellige hjernesystemer kan karakteriseres.

Standardtilstandsnetværket (DMN) er sandsynligvis det mest undersøgte hviletilstandsnetværk. Det ser ud til at være involveret i flere processer og findes negativt moduleret af kroniske smerter. Kun én offentliggjort undersøgelse har undersøgt cerebrale netværk og cerebral forbindelse i CRPS. Her viste standardtilstandsnetværket reduceret forbindelse med S1 sammenlignet med sunde kontroller. Dette indikerer, at nedsat tilslutningsevne kan være et nøgletræk i cerebral funktion hos CRPS-patienter. Ingen undersøgelse har dog hidtil undersøgt, om den reducerede forbindelse i DMN er reverseret hos CRPS-patienter, som oplever smertereduktion efter GMI eller desensibiliseringsbehandling.

Diffusion tensor imaging (DTI) er en anden magnetisk resonansteknik, der er nyttig til at afsløre mikrostrukturelle egenskaber af væv, især i cerebralt hvidt stof.

Kroniske smerter har også været forbundet med nedsat kognitiv funktion. Hvis dette er forårsaget af smertebehandlingskrav, konkurrerende med arbejdshukommelse og eksekutive funktioner, ville efterforskerne forvente, at den kognitive kapacitet forbedres eller genoprettes, hvis smerten behandles med succes.

Graded Motor Imagery: Graded Motor Imagery (GMI) er en rehabiliteringsproces og er blevet brugt til at behandle kroniske smertetilstande og bevægelsesproblemer relateret til ændringer i nervesystemet såsom CRPS, postamputation af lemmersmerter og rygsmerter. Patienterne trænes i overvågede trin, som øges i sværhedsgrad i takt med fremskridt. De tre behandlingskomponenter inkluderer venstre/højre diskriminationstræning, motoriske billedøvelser og spejlobservationer af det upåvirkede lem, der fremstår som det berørte lem. Komponenterne udføres sekventielt, men kræver en fleksibel tilgang, der passer til den enkelte patient. De forestillede bevægelser har vist sig at aktivere motoriske kortikale områder svarende til dem, der aktiveres i selve udførelsen af ​​den bevægelse.

Desensibilisering: Taktil desensibilisering (D) bruges til at mindske hyperalgesi og allodyni ved gentagne gange at berøre det berørte område med forskellige materialer. Dette er med succes blevet brugt klinisk i behandlingen af ​​CRPS.

Hypoteser: Følgende hypoteser vil blive undersøgt:

1. Patienter, der behandles med GMI + D, oplever en større smertereduktion sammenlignet med dem, der kun udsættes for D.
2. Ikke-respondere på D alene oplever smertereduktion, når D kombineres med GMI.
3. Patienter med CRPS viser reduceret intra-netværksforbindelse i DMN sammenlignet med raske kontroller.
4. Reduceret intra-netværksforbindelse i CRPS er forbundet med smerteintensitet.
5. Reduceret tilslutning i DMN er vendt hos patienter, der oplever smertereduktion efter GMI- og D-behandling. Dette vil være tydeligt ved sammenligning af fMRI-data opnået før og efter behandling.
6. Mikrostrukturen af ​​den cerebrale hvide substans ændres under interventionen.

Design: Effekterne af behandling med Graded Motor Imagery (GMI) og D versus D alene vil blive sammenlignet med et åbent, randomiseret, semi-cross-over case-control design.

Studiepatienterne vil blive allokeret til enten GMI+D eller D alene. Efter en indledende behandlingsperiode på seks uger forbliver responderende (R) i den samme behandlingsgruppe og fortsætter denne behandling. Non-responders (NR) i D-behandlingsgruppen vil blive tilbudt en øjeblikkelig kombineret behandling (GMI+D).

Randomisering: De rekrutterede patienter vil blive allokeret i forholdet 1:1 ved randomisering med en fast blokstørrelse på 6.

Analytiske modeller: Selvrapporteret symptombyrde og funktionel kapacitet vil blive sammenlignet mellem de to behandlingsgrupper og inden for hver behandlingsgruppe (dvs. sammenligninger før og efter behandling og med hver patient som sin egen kontrol).

Efterforskerne vil også sammenligne de to interventionsgrupper (CRPS-patienter, der modtager et GMI+D og D alene) med en ikke-randomiseret sammenligningsgruppe af køns- og aldersmatchede raske personer.

Kontinuerlige, symmetrisk fordelte variabler vil blive udtrykt ved middelværdier med 95 % konfidensintervaller (95 % CI), konstrueret af Student-proceduren. Proportioner vil blive præsenteret ved hjælp af den binomiale model med det nøjagtige 95 % beregnede konfidensinterval.

Forudsatte kontinuerligt distribuerede variabler vil blive analyseret af Variansanalyse (ANOVA) model med startværdien som kovariat, mens kontingent tabelanalyse bruges til gruppesammenligninger af kategoriske og rangerede variable.

Prøvestørrelsesberegningen er baseret på fordelingen af ​​hovedvariablen, selvvurderet smerte i lemmerne målt ved visuel analog skalering (VAS). Baseret på antagelsen om normalitet, et signifikansniveau på 5 % (α = 0,05), en potens på (β = 0,80) og en klinisk relevant forskel på én gang standardafvigelse (SD), bør 21 patienter inkluderes i hver af de to behandlingsgrupper. Der vil også være en køns- og aldersmatchet sammenligningsgruppe af raske personer (n:21).

Interventioner:

Individuelt justeret Graded Motor Imagery (GMI) og taktil desensibilisering (D).

Mål:

MR-scanning (til analyser af Intra-netværksforbindelse i DMN og DTI for mikrostrukturelle ændringer i den hvide substans), Quantitative Sensory Testing (QST) og neuropsykologiske tests udføres før randomiseringen og 12 måneder senere.

Selvrapporterende spørgeskemaer vil blive udført ved baseline, efter behandlingsperioden på seks uger og ved 6 og 12 måneders opfølgning.

Dette inkluderer demografiske variabler og en komorbiditetstjekliste over sygdomme relateret til de store organsystemer, smerteintensitet målt ved numeriske skalaer for smerteintensitet og ved Visual Analogue Scale (VAS), forbrug af analgetika og spørgeskemaerne: CRPS Severity Score, hvis den er højere. lem påvirket; Quick DASH (en kort form for handicap i armen, skulderen og håndens resultatmål), hvis underekstremiteterne er påvirket; Funktionsskala for underekstremiteter, Impact of Event Scale-6, hvis de udsættes for uønskede livsbegivenheder, Insomnia Severity Index, The Hopkins Symptoms Checklist (HSCL-25), Pain Catastrophizing Scale, Perceived Self Efficacy og Bath CRPS Body Perception Disturbance Scale