Porównanie dwóch metod leczenia CRPS i zmian w stanie spoczynku połączeń sieci mózgowych.

CRPS: Złożony regionalny zespół bólowy (CRPS) charakteryzuje się silnym i upośledzającym bólem, zwykle w kończynie, w połączeniu z nieprawidłowościami czuciowymi, autonomicznymi, troficznymi i motorycznymi, takimi jak drżenie i dystonia. Rozróżnia się CRPS-1, zwykle po urazie (złamaniu, operacji) bez uszkodzenia nerwu, oraz CRPS-2, w którym można zidentyfikować wyraźne uszkodzenie nerwu.

Badania mapowania mózgu dostarczają coraz więcej dowodów na to, że ośrodkowy układ nerwowy odgrywa ważną rolę w patogenezie CRPS. Wykazano reorganizację kory somatosensorycznej i sieci motorycznych ze zmienionym ośrodkowym przetwarzaniem bodźców dotykowych i nocyceptywnych oraz kontrolą ruchu.

Funkcjonalne badania obrazowania mózgu sugerują, że objętość aktywacji mózgu różni się między wykonaniem motorycznym a obrazowaniem motorycznym, ale rozkład aktywności mózgowej wydaje się być podobny. Pod wyimaginowanym ruchem dotkniętych chorobą rąk Gieteling i in. (2008) zaobserwowali zmniejszoną aktywację po tej samej stronie w korze przedruchowej i sąsiedniej korze przedczołowej, wieczku czołowym, przedniej części kory wyspy i górnym zakręcie skroniowym.

Stymulowane bodźcami funkcjonalne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego jest jednak czasochłonne i podatne na możliwe zakłócenia, zwłaszcza w populacjach klinicznych. Z tej perspektywy funkcjonalny rezonans magnetyczny w stanie spoczynku (RS-fMRI), mierzący sieci mózgowe w stanie spoczynku (przy braku jakiegokolwiek zadania), prawdopodobnie lepiej nadaje się do badań klinicznych i jest szeroko stosowany do badania sieci mózgowych, które wykazują skorelowane fluktuacje. W ostatnich latach duża liczba badań wykazała, że ​​RS-fMRI jest wystarczająco ograniczony przez anatomię, aby umożliwić scharakteryzowanie architektury różnych systemów mózgowych.

Sieć w trybie domyślnym (DMN) jest prawdopodobnie najlepiej zbadaną siecią w stanie spoczynku. Wydaje się, że bierze udział w kilku procesach i jest negatywnie modulowany przez przewlekły ból. Tylko jedno opublikowane badanie dotyczyło sieci mózgowych i połączeń mózgowych w CRPS. Tutaj sieć w trybie domyślnym wykazywała zmniejszoną łączność z S1 w porównaniu ze zdrowymi kontrolami. Wskazuje to, że zmniejszona łączność może być kluczową cechą funkcjonowania mózgu pacjentów z CRPS. Jednak jak dotąd żadne badanie nie zbadało, czy zmniejszona łączność w DMN jest odwrócona u pacjentów z CRPS, którzy odczuwają zmniejszenie bólu po GMI lub leczeniu odczulającym.

Obrazowanie tensora dyfuzji (DTI) to kolejna technika rezonansu magnetycznego przydatna do ujawniania właściwości mikrostrukturalnych tkanki, szczególnie w istocie białej mózgu.

Przewlekły ból jest również związany z obniżonym funkcjonowaniem poznawczym. Jeśli jest to spowodowane wymaganiami dotyczącymi przetwarzania bólu, konkurującymi z pamięcią roboczą i funkcjami wykonawczymi, badacze oczekiwaliby poprawy lub przywrócenia zdolności poznawczych, jeśli ból zostanie skutecznie leczony.

Graded Motor Imagery: Graded Motor Imagery (GMI) jest procesem rehabilitacji i jest stosowany w leczeniu przewlekłych stanów bólowych i problemów ruchowych związanych ze zmianami w układzie nerwowym, takich jak CRPS, ból kończyn po amputacji i ból pleców. Pacjenci są szkoleni w monitorowanych krokach, których trudność wzrasta wraz z postępami. Trzy komponenty leczenia obejmują trening rozróżniania lewej/prawej strony, ćwiczenia obrazowania motorycznego i obserwacje lustrzane nienaruszonej kończyny, pojawiającej się jako dotknięta chorobą. Elementy są wykonywane sekwencyjnie, ale wymagają elastycznego podejścia do indywidualnego pacjenta. Wykazano, że wyobrażone ruchy aktywują obszary kory ruchowej podobne do tych aktywowanych podczas rzeczywistego wykonywania tego ruchu.

Odczulanie: Odczulanie dotykowe (D) stosuje się w celu zmniejszenia hiperalgezji i allodynii poprzez wielokrotne dotykanie dotkniętego obszaru różnymi materiałami. Zostało to z powodzeniem zastosowane klinicznie w leczeniu CRPS.

Hipotezy: Zbadane zostaną następujące hipotezy:

1. Pacjenci leczeni GMI + D odczuwają większą redukcję bólu w porównaniu z tymi, którym podawano tylko D.
2. Osoby niereagujące na samo D odczuwają zmniejszenie bólu, gdy D jest łączone z GMI.
3. Pacjenci z CRPS wykazują zmniejszoną łączność wewnątrz sieci w DMN w porównaniu ze zdrowymi kontrolami.
4. Zmniejszona łączność wewnątrzsieciowa w CRPS jest związana z intensywnością bólu.
5. Zmniejszona łączność w DMN jest odwrócona u pacjentów, którzy odczuwają zmniejszenie bólu po leczeniu GMI i D. Będzie to widoczne w porównaniu danych fMRI uzyskanych przed i po leczeniu.
6. Podczas zabiegu zmienia się mikrostruktura istoty białej mózgu.

Projekt: Efekty leczenia za pomocą Graded Motor Imagery (GMI) i samego D w porównaniu z D zostaną porównane z otwartym, randomizowanym, częściowo krzyżowym projektem kontrolnym przypadku.

Pacjenci biorący udział w badaniu zostaną przydzieleni albo do GMI+D, albo tylko do grupy D. Po początkowym sześciotygodniowym okresie leczenia osoby reagujące na leczenie (R) pozostają w tej samej grupie terapeutycznej i kontynuują to leczenie. Osobom niereagującym na leczenie (NR) w grupie leczenia D zostanie zaproponowane natychmiastowe leczenie skojarzone (GMI+D).

Randomizacja: Zrekrutowani pacjenci zostaną przydzieleni w stosunku 1:1 przez randomizację z blokiem o stałym rozmiarze 6.

Modele analityczne: Obciążenie objawami i wydolność funkcjonalną zgłaszanych przez samych siebie zostaną porównane między dwiema leczonymi grupami i w ramach każdej grupy (tj. porównania przed i po leczeniu oraz z każdym pacjentem jako jego/jej własną kontrolą).

Badacze porównają również dwie grupy interwencyjne (pacjenci CRPS otrzymujący tylko GMI + D i D) z nierandomizowaną grupą porównawczą zdrowych osób dobranych pod względem płci i wieku.

Zmienne ciągłe o rozkładzie symetrycznym wyrażone zostaną wartościami średnimi z 95% przedziałami ufności (95% CI) skonstruowanymi zgodnie z procedurą Studenta. Proporcje zostaną przedstawione za pomocą modelu dwumianowego z dokładnie obliczonym 95% przedziałem ufności.

Założone zmienne o rozkładzie ciągłym zostaną przeanalizowane za pomocą modelu analizy wariancji (ANOVA) z wartością początkową jako współzmienną, podczas gdy analiza tabeli kontyngencji zostanie wykorzystana do porównań grupowych zmiennych kategorialnych i uszeregowanych.

Obliczenie wielkości próby opiera się na rozkładzie głównej zmiennej, samooceny bólu kończyny mierzonego za pomocą skalowania Visual Analogue (VAS). Przy założeniu normalności, poziomie istotności 5% (α = 0,05), mocy (β = 0,80) i istotnej klinicznie różnicy wynoszącej jednokrotne odchylenie standardowe (SD), 21 pacjentów powinno zostać włączonych do każdego z dwie grupy zabiegowe. Będzie również grupa porównawcza zdrowych osób dobrana pod względem płci i wieku (n:21).

Interwencje:

Indywidualnie dostosowane obrazowanie motoryczne (GMI) i odczulanie dotykowe (D).

Wymiary:

Skanowanie MRI (w celu analizy połączeń wewnątrzsieciowych w DMN i DTI pod kątem zmian mikrostrukturalnych w istocie białej), ilościowe testy sensoryczne (QST) i testy neuropsychologiczne są wykonywane przed randomizacją i 12 miesięcy później.

Kwestionariusze samoopisowe zostaną przeprowadzone na początku badania, po sześciotygodniowym okresie leczenia oraz po 6 i 12 miesiącach obserwacji.

Obejmuje to zmienne demograficzne i listę kontrolną chorób współistniejących związanych z głównymi układami narządów, nasilenie bólu mierzone za pomocą numerycznych skal natężenia bólu i wizualnej skali analogowej (VAS), zużycie leków przeciwbólowych oraz kwestionariusze: CRPS Severity Score, jeśli górna dotknięta kończyna; Quick DASH (skrócona forma pomiaru niepełnosprawności ramienia, barku i ręki), jeśli dotknięta jest kończyna dolna; Skala funkcjonalna kończyn dolnych, Skala Wpływu Zdarzeń-6 w przypadku wystąpienia niekorzystnych wydarzeń życiowych, Wskaźnik Nasilenia Bezsenności, Lista Kontrolna Objawy Hopkinsa (HSCL-25), Skala Katastrofizacji Bólu, Postrzegana Własna Skuteczność oraz Skala Zaburzeń Percepcji Ciała CRPS w Kąpieli