Kahden CRPS-hoidon ja aivoverkkojen lepotilan yhteyksien muutosten vertailu.

CRPS: Monimutkaiselle alueelliselle kipuoireyhtymälle (CRPS) on tyypillistä vaikea ja vammauttava kipu tyypillisesti raajassa yhdistettynä sensorisiin, autonomisiin, troofisiin ja motorisiin poikkeavuksiin, kuten vapina ja dystonia. Erotetaan CRPS-1, joka tapahtuu yleensä vamman (murtuma, leikkaus) jälkeen ilman hermovauriota, ja CRPS-2, jossa voidaan tunnistaa erillinen hermovaurio.

Aivojen kartoitustutkimukset ovat antaneet kasvavaa näyttöä siitä, että keskushermostolla on tärkeä rooli CRPS:n patogeneesissä. Somatosensorisen aivokuoren ja motoristen verkostojen uudelleenorganisoituminen, kosketus- ja nosiseptiivisten ärsykkeiden keskusprosessoinnissa sekä liikkeenhallinnassa on osoitettu.

Funktionaaliset aivojen kuvantamistutkimukset viittaavat siihen, että aivojen aktivaation määrä vaihtelee motorisen suorituksen ja motoristen kuvien välillä, mutta aivotoiminnan jakautuminen on yleensä samanlainen. Vaikuttavien käsien kuvitteellisessa liikkeessä Gieteling et al. (2008) havaitsivat, että aktivaatio oli vähentynyt ipsilateraalisesti premotorisessa ja viereisessä prefrontaalisessa aivokuoressa, frontaalisessa operculumissa, aivokuoren etuosassa ja ylemmässä temporaalisessa gyrusessa.

Ärsykkeisiin perustuva toiminnallinen magneettikuvaus on kuitenkin aikaa vievää ja altis mahdollisille sekaannuksille, erityisesti kliinisissä populaatioissa. Tässä näkökulmassa lepotilan toiminnallinen magneettikuvaus (RS-fMRI), joka mittaa aivoverkostoja levossa (ilman mitään tehtävää), soveltuu luultavasti paremmin kliinisiin tutkimuksiin ja sitä käytetään laajalti tutkimaan aivoverkostoja, joissa esiintyy korreloituja vaihteluita. Viime vuosina monet tutkimukset ovat osoittaneet, että RS-fMRI:tä rajoittaa riittävästi anatomia, jotta eri aivojärjestelmien arkkitehtuuri voidaan karakterisoida.

Oletusmoodiverkko (DMN) on luultavasti tutkituin lepotilan verkko. Se näyttää olevan osallisena useissa prosesseissa, ja kroonisen kivun havaitaan moduloivan sitä negatiivisesti. Vain yksi julkaistu tutkimus on tutkinut aivoverkostoja ja aivojen yhteyksiä CRPS:ssä. Tässä oletustilan verkko näytti heikentyneen yhteyden S1:n kanssa terveisiin ohjaimiin verrattuna. Tämä osoittaa, että heikentynyt yhteys voi olla keskeinen piirre CRPS-potilaiden aivojen toiminnassa. Mikään tutkimus ei kuitenkaan ole toistaiseksi tutkinut, onko DMN:n heikentynyt yhteys päinvastainen CRPS-potilailla, jotka kokevat kivun vähenemistä GMI- tai herkkyyshoidon jälkeen.

Diffuusiotensorikuvaus (DTI) on toinen magneettiresonanssitekniikka, joka on hyödyllinen kudoksen mikrorakenneominaisuuksien paljastamisessa, erityisesti aivojen valkoisessa aineessa.

Krooninen kipu on myös yhdistetty kognitiivisen toiminnan heikkenemiseen. Jos tämä johtuu kivun käsittelyvaatimuksista, kilpailemisesta työmuistin ja toimeenpanotoimintojen kanssa, tutkijat odottavat kognitiivisen kapasiteetin paranevan tai palautuvan, jos kipua hoidetaan onnistuneesti.

Graded Motor Imagery: Graded Motor Imagery (GMI) on kuntoutusprosessi, ja sitä on käytetty kroonisten kiputilojen ja hermoston muutoksiin liittyvien liikeongelmien, kuten CRPS:n, amputaation jälkeisen raajakivun ja selkäkipujen, hoitoon. Potilaita koulutetaan valvottuihin vaiheisiin, jotka vaikeutuvat edistymisen myötä. Kolme hoitokomponenttia sisältävät vasemman/oikean erottelukoulutuksen, motoriset kuvaharjoitukset ja peilihavainnot vahingoittumattomasta raajasta, joka esiintyy vahingoittuneena raajana. Komponentit suoritetaan peräkkäin, mutta ne edellyttävät joustavaa lähestymistapaa yksittäisen potilaan mukaan. Kuvitellut liikkeet on osoitettu aktivoivan motorisia aivokuoren alueita, jotka ovat samanlaisia ​​kuin ne, jotka aktivoituvat liikkeen varsinaisessa suorittamisessa.

Desensibilisointi: Kosketusherkkyyttä (D) käytetään vähentämään hyperalgesiaa ja allodyniaa koskettamalla vaurioituvaa aluetta toistuvasti erilaisilla materiaaleilla. Tätä on menestyksekkäästi käytetty kliinisesti CRPS:n hoidossa.

Hypoteesit: Seuraavat hypoteesit tutkitaan:

1. Potilaat, joita hoidetaan GMI + D:llä, kokevat suuremman kivun vähenemisen verrattuna potilaisiin, joille on tehty vain D.
2. Pelkästään D:hen reagoimattomat kärsivät kivun vähenemisestä, kun D yhdistetään GMI:n kanssa.
3. Potilailla, joilla on CRPS, heikkenevät verkon sisäinen yhteys DMN:ssä terveisiin kontrolleihin verrattuna.
4. Vähentynyt verkon sisäinen yhteys CRPS:ssä liittyy kivun voimakkuuteen.
5. DMN:n heikentynyt yhteys on päinvastainen potilailla, joilla kipu vähenee GMI- ja D-hoidon jälkeen. Tämä näkyy ennen hoitoa ja sen jälkeen saatujen fMRI-tietojen vertailussa.
6. Aivojen valkoisen aineen mikrorakenne muuttuu toimenpiteen aikana.

Suunnittelu: Graded Motor Imageryn (GMI) ja D:n ja pelkän D:n hoidon vaikutuksia verrataan avoimeen, satunnaistettuun, puoliksi ristikkäiseen tapauskontrollimalliin.

Tutkimuspotilaat allokoidaan joko GMI+D:lle tai yksin D:lle. Ensimmäisen kuuden viikon hoitojakson jälkeen vasteet (R) pysyvät samassa hoitoryhmässä ja jatkavat tätä hoitoa. D-hoitoryhmän ei-vasteisille (NR) tarjotaan välitöntä yhdistelmähoitoa (GMI+D).

Satunnaistaminen: Rekrytoidut potilaat jaetaan suhteessa 1:1 satunnaistuksen avulla kiinteällä lohkokoolla 6.

Analyyttiset mallit: Itse raportoitua oireiden rasitusta ja toimintakykyä verrataan kahden hoitoryhmän välillä ja kunkin hoitoryhmän sisällä (ts. vertailut ennen ja jälkeen hoidon ja jokaisen potilaan kanssa omana kontrollina).

Tutkijat vertaavat myös kahta interventioryhmää (CRPS-potilaat, jotka saavat pelkän GMI+D:n ja D:n) ​​ei-satunnaistettuun vertailuryhmään, jossa on sukupuoleen ja ikään sopivat terveet henkilöt.

Jatkuvat, symmetrisesti jakautuneet muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvoilla 95 %:n luottamusvälillä (95 % CI), jotka on muodostettu Student-menettelyllä. Suhteet esitetään käyttämällä binomiaalimallia tarkalla 95 %:n lasketulla luottamusvälillä.

Oletetut jatkuvasti jakautuneet muuttujat analysoidaan Varianssianalyysi (ANOVA) -mallilla alkuarvon ollessa kovariaatti, kun taas ehdollisuustaulukkoanalyysiä käytetään kategoristen ja rankattujen muuttujien ryhmävertailuihin.

Otoskoon laskenta perustuu päämuuttujan, itse arvioidun raajakivun jakautumiseen, joka on mitattu Visual Analogue Scaling (VAS) -skaalauksella. Perustuen oletukseen normaalista, merkitsevyystasosta 5 % (α = 0,05), potenssista (β = 0,80) ja kliinisesti merkityksellisestä kertapoikkeaman (SD) erosta, 21 potilasta tulisi sisällyttää kuhunkin kaksi hoitoryhmää. Mukana on myös sukupuolen ja iän mukaan vertailuryhmä terveistä henkilöistä (n:21).

Interventiot:

Yksilöllisesti säädettävä asteittainen motorinen kuva (GMI) ja tuntoherkkyys (D).

Mitat:

MRI-skannaus (verkon sisäisen liitettävyyden analysointia varten DMN:ssä ja DTI:ssä valkoisen aineen mikrorakenteellisten muutosten varalta), kvantitatiivinen aistitestaus (QST) ja neuropsykologiset testit suoritetaan ennen satunnaistamista ja 12 kuukautta myöhemmin.

Itseraportointikyselyt suoritetaan lähtötilanteessa, kuuden viikon hoitojakson jälkeen sekä 6 ja 12 kuukauden seurannassa.

Tämä sisältää demografiset muuttujat ja liitännäissairauksien tarkistusluettelon tärkeimpiin elinjärjestelmiin liittyvistä sairauksista, kivun voimakkuuden numeerisilla kivun voimakkuuden asteikoilla ja visuaalisella analogisella asteikolla (VAS) mitattuna, kipulääkkeiden kulutuksen ja kyselylomakkeet: CRPS Severity Score, jos se on suurempi. vaikuttaa raajaan; Quick DASH (lyhyt muoto käsivarsien, olkapäiden ja käsien vammaisuuden mittaamisesta), jos alaraajoissa on vaikutusta; Alaraajojen toiminnallinen asteikko, Tapahtuman vaikutusasteikko 6, jos se altistuu haitallisille elämäntapahtumille, unettomuuden vakavuusindeksi, Hopkinsin oireiden tarkistuslista (HSCL-25), kivun katastrofaalinen asteikko, havaittu itsetehokkuus ja Bath CRPS -kehon havaitsemishäiriöasteikko