Zvyšuje intravenózní laktátový Ringerův roztok naměřený sérový laktát?

Metody:

Přibližně 30 subjektů bude randomizováno buď do skupiny s laktátovým Ringerem nebo do skupiny s placebem. Studie je zaměřena na detekci rozdílu 0,3 mmol/l mezi hladinami laktátu před a po léčbě. Všechny subjekty jsou zdraví dobrovolníci starší 18 let. Zdraví dobrovolníci jsou definováni jako subjekty bez akutních symptomů, které nesplňují žádné z níže uvedených vylučovacích kritérií:

• Těhotenství nebo současné kojení
• Status vězně
• Pacienti s jakoukoli anamnézou klinických stavů spojených s přetížením tekutinami: městnavé srdeční selhání, selhání ledvin nebo jater
• Výchozí hladina laktátu v séru >2,2 mmol
• Výchozí kreatinin > 1,5 mg/dl

Všichni dobrovolníci podepíší písemný souhlas schválený Institutional Review Board (IRB). Formulář souhlasu bude diskutovat o rizicích a přínosech naší studie. Přínosem naší studie je identifikovat možnou záměnu naší současné interpretace sérových laktátů. Objasněním, zda laktátová Ringerova tekutina může přispět k naměřené hladině laktátu v séru, doufáme, že zlepšíme naši péči o septické pacienty a pacienty s abnormálními vitálními funkcemi a zvýšenými hladinami laktátu v séru, u kterých je zvažována diagnóza sepse. Rizika této studie zahrnují možný rozvoj stavu přetížení tekutinami a plicního edému. Domníváme se, že tyto následky by byly velmi nepravděpodobné, protože vylučujeme každého, kdo má v anamnéze jakékoli klinické stavy spojené s přetížením tekutinami.

Zamýšlený soubor našich dobrovolných subjektů bude z rezidentů, ošetřovatelů, nemocničního personálu a studentů medicíny v nemocnici. Účastnit se budou moci pouze zdraví dobrovolníci (jak bylo popsáno výše). Dobrovolné subjekty z nemocnice budou poučeny, aby se účastnily pouze po pracovních směnách nebo ve dnech pracovního volna, aby nedošlo k narušení jejich pracovních povinností. Ve formuláři souhlasu bude jasně uvedeno, že jejich účast ve studii nebude mít vliv na jejich akademický status nebo zaměstnání. Subjekty také vyplní krátký formulář pro sběr dat, který bude obsahovat věk, pohlaví, známé zdravotní problémy, léky a alergie. Subjekty uvedou svou váhu v tomto formuláři souhlasu.

Všichni jedinci dostanou 18-gauge IV v jedné antekubitální jamce. Druhá IV bude umístěna na kontralaterální rameno, ze kterého budou odebírány studie séra.

Subjekty randomizované do ramene Ringerova laktátu dostanou 30 ml/kg Ringerova laktátového roztoku široce otevřeného. Ti, kteří byli randomizováni do skupiny s placebem, dostanou 30 ml/kg normálního fyziologického roztoku dokořán. Přesné množství tekutinového bolusu bude určeno pomocí míry hmotnosti pacienta v kilogramech vynásobené 30, přičemž konečné číslo se pro jednoduchost zaokrouhlí na nejbližších 100 ml. (Např. 2077 ml by bylo zaokrouhleno na 2100 ml.) Lékárník pro studii náhodně přiřadí každého pacienta do léčebné skupiny, která zajistí, že v rameni s laktátovým Ringerem a v rameni s placebem bude stejný počet subjektů. Lékárník zakryje před vyšetřovateli obsah vaku s tekutinou, aby se zachovalo zaslepení. Pouze lékárník bude vědět, jakou léčbu každý subjekt absolvoval. Osoba podávající léky a ti, kteří provádějí analýzu dat, budou znát pouze číslo studie každého pacienta a budou slepí vůči randomizaci lékárníka.

Jako režim jsme zvolili bolus 30 ml/kg Laktátového Ringerova roztoku po dobu jedné hodiny především ze dvou důvodů. První je, že v klinickém scénáři sepse nebo septického šoku je typický bolus 30 ml/kg.[2] Proto tento protokol simuluje, co se skutečně děje během péče o septického pacienta. Druhým důvodem pro výběr podstatného množství LR podávaného v krátkém časovém intervalu je zajištění detekce jakékoli změny koncentrace laktátu v séru sekundární k tomuto bolusu tekutiny, pokud je nějaká zjištěna. Menší množství LR za kratší časové období může vést k falešně negativnímu výsledku.

Hladina laktátu v séru bude změřena těsně před zahájením léčby. Jakýkoli subjekt, u kterého byla před léčbou zjištěna abnormálně vysoká výchozí hladina laktátu v séru (>2,2 mmol/l), bude ze studie vyloučen.

Laktát bude poté měřen pět minut po ukončení intravenózního podávání tekutin. Před tímto odběrem krve bude k vyčištění čáry ztraceno 5 ml krve. Laktát bude měřen pomocí bodového měřiče (analyzátor iSTAT-1). Hladiny laktátu před léčbou a po léčbě budou porovnány, aby se zjistilo, zda laktátový Ringer způsobil významný vzestup (> 0,3 mmol/l) hladiny laktátu v kterémkoli okamžiku během období sběru dat.

Výše popsaný design studie se hodí ke krátkému zkoumání důležitého klinického jevu během tekutinové resuscitace, který bude zkoumán jako sekundární výsledek této studie. Jednou z úvah pro klinické použití laktátového Ringerova roztoku je výskyt hyperchloremické metabolické acidózy při použití normálního fyziologického roztoku během tekutinové resuscitace.[8] Pomocí našeho point-of-care metru (analyzátor iSTAT 1) změříme nejen sérový laktát, ale také kompletní metabolický panel před a následně po podání 30 ml/kg tekutiny. Následně budeme analyzovat změny sérového sodíku, chloridu, draslíku a bikarbonátu v každé z léčených skupin, posoudíme stupeň narušení, ke kterému dochází v těchto elektrolytech, a specificky vyhodnotíme jakýkoli trend k hyperchloremické metabolické acidóze ve skupině s normálním fyziologickým roztokem.

Zatímco pacienti dostávají nitrožilní tekutiny, budou kontinuálně monitorováni srdcem a okysličením. Domníváme se, že je vysoce nepravděpodobné, že by některý subjekt během této studie potřeboval nějakou lékařskou péči. Je však třeba poznamenat, že po celou dobu léčby pacientů bude přítomen ošetřující a/nebo rezidentní lékař. Pokud by se u některého subjektu projevily nežádoucí účinky v důsledku naší studie, lékař pacienta posoudí a nabídne mu registraci na pohotovostním oddělení. Jakákoli závažná nežádoucí příhoda (SAE) bude nahlášena IRB do 5 dnů.

V zájmu ochrany soukromí subjektů výzkumu a zachování důvěrnosti údajů budou se všemi údaji nakládat pouze výzkumní asistenti nebo vyšetřovatelé a budou uložena v zabezpečených skříních a na heslem chráněných počítačových souborech v uzamčených výzkumných kancelářích. Všichni výzkumní asistenti a vyšetřovatelé jsou vyškoleni HIPAA a pověřeni UMC IRB.

Zvolili jsme velikost cílového vzorku 30 na základě následujícího výpočtu. Vzorek o velikosti 25 dosahuje 80% síly pro detekci průměru párových rozdílů 0,3 se známou směrodatnou odchylkou rozdílů 0,5 a s hladinou významnosti (alfa) nebo 0,05 pomocí jednostranného párového t-testu. Abychom umožnili výpadky pacientů nebo selhání zařízení, budeme se snažit zapsat 30 pacientů.