Czy dożylny roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu zwiększa stężenie mleczanu w surowicy?

Metody:

Około 30 pacjentów zostanie losowo przydzielonych do grupy Ringera z mleczanami lub do grupy placebo. Badanie ma moc wykrywania różnicy 0,3 mmol/l między poziomem mleczanu przed i po leczeniu. Wszyscy badani to zdrowi ochotnicy w wieku powyżej 18 lat. Zdrowych ochotników definiuje się jako osoby bez ostrych objawów, które nie spełniają żadnego z poniższych kryteriów wykluczających:

• Ciąża lub karmienie piersią
• Stan więźnia
• Osoby z jakąkolwiek historią stanów klinicznych związanych z przeciążeniem płynami: zastoinowa niewydolność serca, niewydolność nerek lub wątroby
• Wyjściowy poziom mleczanu w surowicy >2,2 mmol
• Wyjściowe stężenie kreatyniny > 1,5 mg/dl

Wszyscy wolontariusze podpiszą pisemną zgodę, zatwierdzoną przez Institutional Review Board (IRB). Formularz zgody omówi ryzyko i korzyści naszego badania. Korzyścią z naszego badania jest zidentyfikowanie możliwego czynnika zakłócającego naszą obecną interpretację mleczanów w surowicy. Wyjaśniając, czy płyn Ringera z mleczanami może przyczynić się do mierzonego poziomu mleczanu w surowicy, mamy nadzieję na poprawę naszej opieki nad pacjentami z sepsą oraz pacjentami z nieprawidłowymi parametrami życiowymi i podwyższonym poziomem mleczanu w surowicy, u których rozważa się rozpoznanie posocznicy. Ryzyko związane z tym badaniem obejmuje możliwy rozwój stanu przeciążenia płynami i obrzęku płuc. Uważamy, że wystąpienie tych następstw jest bardzo mało prawdopodobne, ponieważ wykluczamy osoby, u których w przeszłości występowały jakiekolwiek stany kliniczne związane z przeciążeniem płynami.

Planowana pula naszych wolontariuszy będzie pochodzić od rezydentów, uczestników, personelu szpitala i studentów medycyny w szpitalu. Tylko zdrowi ochotnicy (jak opisano wcześniej) będą mogli wziąć udział. Pacjenci-wolontariusze ze szpitala zostaną poinstruowani, aby uczestniczyć w nich wyłącznie po zmianach roboczych lub w dni wolne od pracy, aby nie kolidować z obowiązkami służbowymi. Formularz zgody będzie wyraźnie określał, że ich udział w badaniu nie wpłynie na ich status akademicki ani zatrudnienie. Badani wypełnią również krótki formularz zbierania danych, który będzie zawierał wiek, płeć, znane problemy medyczne, leki i alergie. Osoby badane wskażą swoją wagę w tym formularzu zgody.

Wszyscy pacjenci otrzymają IV 18-gauge w jednym dole łokciowym. Druga IV zostanie umieszczona na przeciwległym ramieniu, z którego będą pobierane badania surowicy.

Osoby przydzielone losowo do ramienia Ringera z mleczanem otrzymają 30 ml/kg roztworu Ringera z mleczanem, szeroko otwarte. Osoby przydzielone losowo do grupy placebo otrzymają 30 ml/kg normalnej soli fizjologicznej szeroko otwartej. Dokładna ilość płynu w bolusie zostanie określona na podstawie masy ciała pacjenta w kilogramach pomnożonej przez 30, zaokrąglając ostateczną liczbę do najbliższych 100 ml dla uproszczenia. (Np. 2077 ml zostanie zaokrąglone do 2100 ml.) Farmaceuta biorący udział w badaniu losowo przydzieli każdego uczestnika do grupy leczenia, upewniając się, że w ramieniu Ringera z mleczanami jest taka sama liczba pacjentów, jak w ramieniu placebo. Farmaceuta będzie ukrywał zawartość worka z płynem przed badaczami, aby zachować zaślepienie. Tylko farmaceuta będzie wiedział, jakie leczenie otrzymał każdy pacjent. Osoba podająca leki i osoby dokonujące analizy danych będą znały tylko numer badania każdego pacjenta i będą ślepe na randomizację farmaceuty.

Wybraliśmy bolus roztworu Ringera z dodatkiem mleczanu 30 ml/kg w ciągu jednej godziny jako schemat leczenia przede wszystkim z dwóch powodów. Po pierwsze, w scenariuszu klinicznym posocznicy lub wstrząsu septycznego typowy jest bolus 30 ml/kg.[2] Dlatego ten protokół symuluje to, co faktycznie dzieje się podczas opieki nad pacjentem z sepsą. Drugim powodem wyboru znacznej ilości LR podanej w krótkim odstępie czasu jest zapewnienie wykrycia jakiejkolwiek zmiany stężenia mleczanu w surowicy wtórnej do tego płynnego bolusa, jeśli taka istnieje. Mniejsza ilość LR w krótszym czasie może spowodować wynik fałszywie ujemny.

Poziom mleczanu w surowicy zostanie pobrany tuż przed rozpoczęciem leczenia. Każdy osobnik, u którego przed leczeniem wykryto nienormalnie wysoki wyjściowy poziom mleczanu w surowicy (>2,2 mmol/l), zostanie wykluczony z badania.

Mleczan będzie następnie mierzony pięć minut po zakończeniu podawania płynów dożylnych. 5 ml krwi zostanie zmarnowane, aby wyczyścić linię przed tym pobraniem krwi. Mleczany będą mierzone miernikiem przyłóżkowym (analizatorem iSTAT-1). Poziomy mleczanu przed i po leczeniu zostaną porównane, aby sprawdzić, czy Ringer z dodatkiem mleczanu spowodował znaczący wzrost (>0,3 mmol/l) poziomu mleczanu w dowolnym momencie w okresie zbierania danych.

Opisany wcześniej projekt badania nadaje się do krótkiego zbadania ważnego zjawiska klinicznego podczas resuscytacji płynowej, które zostanie zbadane jako drugorzędny wynik tego badania. Jedną z kwestii, które należy wziąć pod uwagę przy klinicznym stosowaniu płynu Ringera z dodatkiem mleczanu, jest częstość występowania kwasicy metabolicznej hiperchloremicznej po zastosowaniu soli fizjologicznej podczas resuscytacji płynowej.[8] Za pomocą naszego miernika punktowego (analizatora iSTAT 1) zmierzymy nie tylko poziom mleczanu w surowicy, ale także pełny panel metaboliczny przed i po podaniu płynów w dawce 30 ml/kg. Następnie przeanalizujemy zmiany w stężeniu sodu, chlorków, potasu i wodorowęglanów w surowicy w każdej z leczonych grup, oceniając stopień zaburzeń występujących w tych elektrolitach, a konkretnie oceniając wszelkie tendencje w kierunku hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej w grupie z normalną solą fizjologiczną.

Podczas gdy pacjenci są w trakcie przyjmowania płynów dożylnych, będą oni stale monitorowani pod kątem pracy serca i natlenienia. Uważamy, że jest wysoce nieprawdopodobne, aby jakikolwiek pacjent potrzebował opieki medycznej podczas tego badania. Należy jednak zauważyć, że podczas leczenia pacjentów przez cały czas będzie obecny lekarz prowadzący i/lub rezydent. Jeśli w wyniku naszego badania u jakiegokolwiek pacjenta wystąpią działania niepożądane, lekarz oceni pacjenta i zaproponuje zarejestrowanie go na oddziale ratunkowym. Każde poważne zdarzenie niepożądane (SAE) zostanie zgłoszone do IRB w ciągu 5 dni.

W celu ochrony prywatności uczestników badań i zachowania poufności danych, wszystkie dane będą przetwarzane wyłącznie przez asystentów badawczych lub badaczy i będą przechowywane w bezpiecznych szafach oraz w chronionych hasłem plikach komputerowych w zamkniętych gabinetach badawczych. Wszyscy asystenci naukowi i badacze są przeszkoleni przez HIPAA i akredytowani przez UMC IRB.

Wybraliśmy docelową wielkość próby 30 na podstawie poniższych obliczeń. Próba o wielkości 25 osiąga 80% mocy do wykrycia średniej sparowanych różnic 0,3 ze znanym odchyleniem standardowym różnic 0,5 i poziomem istotności (alfa) lub 0,05 przy użyciu jednostronnego sparowanego testu t. Aby umożliwić rezygnację pacjenta lub awarię sprzętu, będziemy dążyć do zapisania 30 pacjentów.