¿La solución de Ringer con lactato intravenoso aumenta el lactato sérico medido?

Métodos:

Aproximadamente 30 sujetos serán asignados al azar al grupo de Lactated Ringer o al grupo de Placebo. El estudio está diseñado para detectar una diferencia de 0,3 mmol/l entre los niveles de lactato antes y después del tratamiento. Todos los sujetos son voluntarios sanos mayores de 18 años. Los voluntarios sanos se definen como sujetos sin síntomas agudos que no cumplen ninguno de los siguientes criterios de exclusión:

• Embarazo o lactancia actual
• estado de prisionero
• Aquellos con antecedentes de condiciones clínicas asociadas con sobrecarga de líquidos: insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal o hepática
• Nivel basal de lactato sérico > 2,2 mmol
• Creatinina basal > 1,5 mg/dL

Todos los voluntarios firmarán un consentimiento por escrito, aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB). El formulario de consentimiento discutirá los riesgos y beneficios de nuestro estudio. El beneficio de nuestro estudio es identificar un posible factor de confusión para nuestra interpretación actual de los lactatos séricos. Al aclarar si el líquido de Lactated Ringer puede contribuir al nivel de lactato sérico medido, esperamos mejorar nuestra atención a los pacientes sépticos y aquellos pacientes con signos vitales anormales y niveles elevados de lactato sérico en quienes se está considerando el diagnóstico de sepsis. Los riesgos de este estudio incluyen el posible desarrollo de un estado de sobrecarga de líquidos y edema pulmonar. Creemos que es muy poco probable que ocurran estas secuelas, ya que estamos excluyendo a cualquier persona con antecedentes de cualquier condición clínica asociada con la sobrecarga de líquidos.

El grupo previsto de nuestros sujetos voluntarios será de residentes, asistentes, personal del hospital y estudiantes de medicina en el hospital. Solo se permitirá la participación de voluntarios sanos (como se describió anteriormente). Los sujetos voluntarios del hospital recibirán instrucciones de participar solo después de sus turnos de trabajo o en sus días libres para no interferir con sus funciones laborales. El formulario de consentimiento especificará claramente que su participación en el estudio no afectará su situación académica o laboral. Los sujetos también completarán un breve formulario de recopilación de datos que tendrá edad, género, problemas médicos conocidos, medicamentos y alergias. Los sujetos designarán su peso en este formulario de consentimiento.

Todos los sujetos recibirán una vía intravenosa de calibre 18 en una fosa antecubital. Se colocará una segunda vía intravenosa en el brazo contralateral de la que extraer estudios de suero.

Los sujetos asignados aleatoriamente al brazo de Lactated Ringer recibirán 30 ml/kg de solución de Lactated Ringer completamente abierta. Aquellos asignados aleatoriamente al grupo Placebo recibirán 30 ml/kg de solución salina normal completamente abierta. La cantidad precisa del bolo de líquido se determinará utilizando una medida del peso del paciente en kilogramos multiplicada por 30, redondeando la cifra final a los 100 ml más cercanos para simplificar. (P.ej. 2077 ml se redondearían a 2100 ml). El farmacéutico del estudio asignará aleatoriamente a cada sujeto a un grupo de tratamiento asegurándose de que haya el mismo número de sujetos en el brazo de Ringer lactato y en el brazo de placebo. El farmacéutico ocultará el contenido de la bolsa de líquido a los investigadores para mantener el cegamiento. Sólo el farmacéutico sabrá qué tratamiento recibió cada sujeto. La persona que administre los medicamentos y los que hagan el análisis de los datos solo conocerán el número de estudio de cada paciente y estarán ciegos a la aleatorización del farmacéutico.

Hemos elegido un bolo de 30 ml/kg de solución de Lactato de Ringer durante una hora como régimen principalmente por dos razones. La primera es que en un escenario clínico de sepsis o shock séptico es típico un bolo de 30ml/kg.[2] Por lo tanto, este protocolo simula lo que realmente sucede durante el cuidado de un paciente séptico. Una segunda razón para la selección de una cantidad sustancial de LR administrada durante un intervalo de tiempo corto es asegurar la detección de cualquier cambio en la concentración de lactato sérico secundario a este bolo de líquido, si es que se encuentra uno. Una cantidad menor de LR durante un período de tiempo más corto puede generar un resultado falso negativo.

Se tomará un nivel de lactato sérico justo antes de iniciar el tratamiento. Cualquier sujeto que tenga un nivel de lactato sérico basal anormalmente alto (>2,2 mmol/L) antes del tratamiento será excluido del estudio.

A continuación, se medirá el lactato cinco minutos después de la conclusión del tratamiento de fluidos intravenosos. Se desperdiciarán 5 ml de sangre para limpiar la línea antes de esta extracción de sangre. El lactato se medirá con un medidor de punto de atención (el analizador iSTAT-1). Los niveles de lactato antes y después del tratamiento se compararán para ver si el Ringer lactato provocó un aumento significativo (>0,3 mmol/L) en el nivel de lactato en algún momento durante el período de recopilación de datos.

El diseño del estudio descrito anteriormente se presta a una breve investigación de un fenómeno clínico importante durante la reanimación con líquidos que se investigará como resultado secundario de este estudio. Una consideración para el uso clínico de la solución de Lactato de Ringer es la incidencia de acidosis metabólica hiperclorémica con el uso de solución salina normal durante la reanimación con líquidos.[8] Con nuestro medidor de punto de atención (el analizador iSTAT 1), mediremos no solo el lactato sérico, sino también un panel metabólico completo antes y después de la administración de 30 ml/kg de líquido. Posteriormente, analizaremos los cambios en el sodio, el cloruro, el potasio y el bicarbonato séricos en cada uno de los grupos de tratamiento, evaluando el grado de alteración que ocurre en esos electrolitos y evaluando específicamente cualquier tendencia hacia la acidosis metabólica hiperclorémica en el grupo de solución salina normal.

Mientras los pacientes están en el proceso de recibir líquidos por vía intravenosa, se les mantendrá un control cardíaco y de oxigenación continuo. Creemos que es muy poco probable que algún sujeto necesite atención médica durante este estudio. Sin embargo, cabe señalar que habrá un médico adjunto y/o residente presente en todo momento mientras los pacientes reciben tratamiento. Si algún sujeto desarrolla efectos adversos como resultado de nuestro estudio, el médico evaluará al paciente y se ofrecerá a registrarlo en el departamento de emergencias. Cualquier evento adverso grave (SAE) se informará al IRB dentro de los 5 días.

Para proteger la privacidad de los sujetos de la investigación y mantener la confidencialidad de los datos, todos los datos serán manejados únicamente por asistentes de investigación o investigadores y se almacenarán en gabinetes seguros y en archivos de computadora protegidos con contraseña en las oficinas de investigación cerradas. Todos los asistentes de investigación e investigadores están capacitados en HIPAA y acreditados por UMC IRB.

Hemos elegido un tamaño de muestra objetivo de 30 según el siguiente cálculo. Un tamaño de muestra de 25 alcanza una potencia del 80 % para detectar una media de diferencias pareadas de 0,3 con una desviación estándar conocida de diferencias de 0,5 y con un nivel de significación (alfa) de 0,05 usando una prueba t pareada unilateral. Para permitir el abandono del paciente o la falla del equipo, intentaremos inscribir a 30 pacientes.