Program antimikrobiálního dozoru pro infekci Clostridium Difficile. (PACTA-ICD)

Pacienti s CDI profitují z hodnocení a sledování odborníkem na infekční onemocnění (ID). Včasná intervence u pacientů s diagnostikovanou první epizodou CDI by snížila zbytečné používání antibiotik, zlepšila prognózu zajištěním souladu s pokyny pro klinickou praxi a snížila by počet recidiv.

Primární cíl:

• Zlepšit prognózu pacientů s CDI hospitalizovaných v období intervence:

• Zvýšení souladu s pokyny pro klinickou praxi o specifické léčbě CDI (pro epizodu, která vyvolala intervenci), v závislosti na závažnosti epizody a existenci předchozích epizod
• Snížení míry recidivy pomocí pečlivého sledování v období vyššího rizika, vyhýbání se faktorům, o kterých je známo, že predisponují k recidivám.

Sekundární cíle:

• Přerušit nebo omezit spektrum zbytečné antibiotické léčby v této populaci („antimikrobiální dohled“), zejména během epizody CDI a během následujících 8 týdnů.
• Přerušit nevhodnou léčbu asymptomatických pacientů kolonizovaných Clostridium difficile.
• Identifikovat klinické a biologické markery, které by mohly být použity jako prediktory recidivy.
• Identifikovat pacienty s vysokým počtem recidiv, kteří by mohli mít prospěch z nové nebo experimentální léčby.

MATERIÁLY A METODY:

Do studie bude zahrnuto prvních 100 pacientů splňujících kritéria pro zařazení.

Budou retrospektivně porovnáni s prvními 100 pacienty s diagnózou CDI v předchozím roce (2015), u kterých nedošlo k systematickému zásahu člena infekčního oddělení.

Specifický „balíček“ opatření pro pacienty s ICD:

Tato opatření jsou založena na dobře známých a na důkazech podložených prvcích, které snižují výskyt a omezují šíření Clostridium difficile:

• Systematické hodnocení všech pacientů s diagnostikovanou CDI odborníkem na infekční choroby s prováděním následujících intervencí:

  • Zajistit soulad s pokyny klinické praxe o specifické léčbě CDI v závislosti na závažnosti epizody a existenci předchozích epizod, a tím zlepšit prognózu těchto pacientů a vyhnout se nežádoucím účinkům.
  • Optimalizovat souběžnou antibiotickou terapii (antimikrobiální dohled) pomocí následujících intervencí: odstranit zbytečnou léčbu, co nejvíce zkrátit antibiotické kúry a pokud možno se vyhnout širokospektrému nebo vysokému riziku rozvoje CDI antibiotik.
  • Snížit nerozlišující používání inhibitorů protonové pumpy nebo antagonistů H2 receptorů.
  • Poskytnout pacientům a jejich rodinám jasné instrukce o opatřeních, která by měla být provedena doma po propuštění. Odpovědět na jejich otázky a uklidnit jejich obavy z CDI a potřebu izolace.

• Pro zajištění vhodného sledování během období největšího rizika relapsu (8 týdnů po ukončení antibiotické léčby CDI) s cílem co nejvíce snížit počet relapsů následujícími intervencemi:

  • Osobní telefonická nebo e-mailová pomoc pro včasnou konzultaci v případě recidivy příznaků za účelem:

    • Včasná diagnostika relapsů.
    • Vhodná léčba následných epizod.
    • Detekce pacientů, kteří by mohli mít prospěch z transplantace fekální mikroflóry.
    • Osobní pomoc po telefonu nebo e-mailu pro konzultaci v případě nutnosti nového antibiotického kurzu za účelem:
    • Vyhněte se zbytečné antimikrobiální léčbě.
    • Vyberte třídu antibiotik s menším rizikem selekce C. difficile.
    • Vyhodnoťte preventivní opatření ve snaze zabránit rozvoji CDI.

Studijní rozvrh

• Pacienti budou hodnoceni členem výzkumného týmu při diagnostice CDI. Specifická léčba bude revidována zkoušejícím s ošetřujícím lékařem pacienta, aby se přizpůsobila klinickým doporučením v závislosti na závažnosti epizody a existenci předchozích epizod. Souběžná léčba antibiotiky bude pokud možno vynechána nebo upravena. Je důležité upřesnit, že zkoušející vždy učiní návrh podle aktuálních důkazů, ale konečné rozhodnutí o léčbě vždy učiní odpovědný lékař pacienta.

• Po ukončení léčby CDI bude pacient znovu telefonicky nebo na ambulanci vyšetřen za účelem zajištění ústupu příznaků a zjištění případných nežádoucích účinků.

  o V tuto chvíli bude u všech pacientů ve studii proveden krevní test zahrnující: Plný krevní obraz, základní biochemický rozbor, Parametry metabolismu železa: celková vazebná kapacita pro železo, celkové sérové ​​železo, feritin a transferin. Nutriční parametry. Zánětlivé markery: C-reaktivní protein a rychlost sedimentace erytrocytů. Hladiny imunoglobulinů v séru, hladiny komplementu v séru (C3 a C4) a subpopulace lymfocytů periferní krve.

• Kromě toho bude jednou týdně až 8 týdnů po ukončení léčby poskytována osobní asistence telefonicky nebo e-mailem.
• V případě recidivy příznaků, nutnosti přijetí nebo nové antimikrobiální léčby bude pacient vyšetřen v ambulanci a dostane individuální poradenství s cílem dosáhnout včasné diagnózy relapsu a snížit riziko recidivy.

Definice:

Průjem: Řídká stolice, tj. zabírající tvar nádobky nebo odpovídající Bristolské tabulce stolic typu 5-7, plus frekvence stolice tři stolice za 24 nebo méně po sobě jdoucích hodin nebo častěji, než je u jednotlivce normální.

Epizoda CDI je definována jako: Klinický obraz kompatibilní s CDI a mikrobiologickým průkazem volných toxinů a přítomností C. difficile ve stolici bez rozumného důkazu jiné příčiny průjmu nebo pseudomembranózní kolitidy, jak bylo diagnostikováno během endoskopie, po kolektomii nebo při pitvě .

Mírná nebo středně závažná CDI: Průjem bez systémových příznaků, leukocytóza s počtem bílých krvinek nižším než 15 000 buněk/ml a hladinou sérového kreatininu nižší než 1,5násobek hladiny před onemocněním.

Závažná CDI: systémové příznaky infekce a/nebo leukocytózy s počtem bílých krvinek 15 000 buněk/ml nebo vyšším nebo s hladinou kreatininu v séru vyšší nebo rovnou 1,5násobku hladiny před onemocněním.

Těžká komplikovaná CDI: byla definována přítomností těžkého onemocnění doprovázeného život ohrožujícími stavy, jako je ileus, toxický megakolon, refrakterní hypotenze a/nebo multiorgánové selhání, které lze připsat CDI.

Ileus: Známky závažně narušené funkce střev, jako je zvracení a absence stolice s radiologickými známkami distenze střev.

Toxické megakolon: Radiologické známky distenze tlustého střeva (>6 cm v příčné šířce tlustého střeva) a známky těžké systémové zánětlivé reakce (nauzea, zvracení, dehydratace, letargie nebo tachykardie navíc k horečce a bolesti břicha).

Počet leukocytů ke zvážení závažnosti CDI: Jakýkoli počet bílých krvinek (WBC) měřený mezi dvěma dny před a dvěma dny po datu odběru vzorku stolice. Pokud byl u pacienta naměřen WBC v den odběru vzorku stolice, byl vybrán tento. Pokud neměli WBC naměřené v den odběru vzorku stolice, ale měli WBC naměřené mezi jedním dnem před a jedním dnem po jejich vzorku stolice, pak byl vybrán tento. Pokud jim nebylo naměřeno WBC mezi jedním dnem před a jedním dnem po jejich vzorku stolice, ale bylo jim naměřeno WBC mezi dvěma dny před a dvěma dny po jejich vzorku stolice, pak byl vybrán tento. Pokud si nenechali změřit WBC v den odběru vzorku stolice, ale nechali si WBC změřit jeden den před a jeden den po datu odběru vzorku stolice, nebo měli WBC naměřené dva dny před a dva dny po odběru vzorku stolice, ale ne mezi těchto měření, pak bylo vybráno nejvyšší ze dvou měření.

Definice léčebné odpovědi: Léčebná odpověď je přítomna, když se buď sníží frekvence stolice, nebo se zlepší konzistence stolice a zlepší se parametry závažnosti onemocnění (klinické, laboratorní, radiologické) a nevyvinou se nové známky závažného onemocnění.

Definice rekurentní CDI: Recidiva je přítomna, když se CDI znovu objeví do 8 týdnů po úspěšném dokončení léčby CDI.

Trvání průjmu: byl součet dnů ode dne 1 do posledního dne s průjmem, po kterém následovaly 2 nebo více dnů bez průjmu.

Antibiotika s vysokým, středním a nízkým rizikem CDI: podle tabulky navržené Aldeyabem et al (S3. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2988-2996).

Sběr a analýza dat Pacienti v období před intervencí budou retrospektivně identifikováni z mikrobiologie dat (všechny izoláty Clostridium difficile z roku 2015 budou revidovány). Pacienti v intervenčním období budou identifikováni a prospektivně sledováni členem výzkumného týmu.

Proměnné budou shromažďovány v kódované databázi pro další analýzu.

Výpočet velikosti vzorku Předkládáme průzkumnou studii, jejímž cílem je vyhodnotit dopad intervence, spočívající v souboru opatření pro pacienty s diagnostikovanou první epizodou CDI. Balíček zahrnuje antimikrobiální dohled, pečlivé sledování, optimalizaci specifické léčby CDI a potenciální hledání klinických a biologických markerů recidivy.

Požadovaná velikost vzorku byla odhadnuta na základě hypotézy, že aplikace strategie založené na balíčku ke zlepšení managementu CDI by snížila riziko recidivy ve srovnání s obvyklou péčí prováděnou v retrospektivním období.

Nedávný přehled, který hodnotil frekvenci selhání léčby a recidivy CDI, ukázal míru recidivy po léčbě metronidazolem 27,6 % ve studiích provedených v Evropě během předchozích 10 let.

Na základě předchozí literatury jsme očekávali kumulativní výskyt recidivy v kontrolní skupině 27,6 %. Studie by vyžadovala velikost vzorku 99 pro každou skupinu (tj. celkovou velikost vzorku 198, za předpokladu stejné velikosti skupin), aby bylo dosaženo síly 80 % pro detekci snížení proporcí o 0,15 mezi dvěma skupinami (referenční skupina – intervence) při oboustranné p-hodnotě 0,05.

Statistické plány V roce 2014 bylo na našem pracovišti diagnostikováno 188 nových případů CDI. Předpokládáme, že přibližně 30 % byly recidivy předchozích případů, takže extrapolujeme, že 1 rok bude stačit k dosažení odhadované velikosti vzorku 100 pacientů pro prospektivní období.

Data kvalitativních proměnných budou vyjádřena jako absolutní hodnoty a relativní četnosti. Údaje kvantitativních proměnných budou zobrazeny jako průměr ± směrodatná odchylka, jinak by měla být prokázána normální distribuce nebo medián s interkvartilním rozmezím. Kategoriální proměnné budou porovnány pomocí X ^ 2 nebo Fisherova exaktního testu. Spojité proměnné budou porovnávány pomocí Studentova t-testu nebo Mann-Whitneyho U testu. Statistická analýza bude provedena pomocí SPSS verze 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).