Program zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi w przypadku zakażenia Clostridium Difficile. (PACTA-ICD)

Pacjenci z CDI odnoszą korzyści z oceny i monitorowania przez eksperta ds. chorób zakaźnych (ID). Wczesna interwencja u pacjentów, u których rozpoznano pierwszy epizod ZCD, ograniczyłaby niepotrzebne stosowanie antybiotyków, poprawiła rokowanie poprzez zapewnienie zgodności z wytycznymi praktyki klinicznej oraz zmniejszyła liczbę nawrotów.

Podstawowy cel:

• W celu poprawy rokowania pacjentów z ZCD hospitalizowanych w okresie interwencji:

• Zwiększenie zgodności z wytycznymi praktyki klinicznej dotyczącymi specyficznego leczenia ZCD (w przypadku epizodu, który wygenerował interwencję), w zależności od ciężkości epizodu i istnienia poprzednich epizodów
• Zmniejszenie częstości nawrotów poprzez ścisłą obserwację w okresie podwyższonego ryzyka, unikanie czynników, o których wiadomo, że predysponują do nawrotów.

Cele drugorzędne:

• Zaprzestanie lub ograniczenie spektrum niepotrzebnej antybiotykoterapii w tej populacji („zarządzanie środkami przeciwbakteryjnymi”), zwłaszcza podczas epizodu ZCD i w ciągu następnych 8 tygodni.
• Zaprzestanie niewłaściwego leczenia bezobjawowych pacjentów skolonizowanych przez Clostridium difficile.
• Identyfikacja klinicznych i biologicznych markerów, które można wykorzystać jako predyktory nawrotu.
• Aby zidentyfikować pacjentów z dużą liczbą nawrotów, którzy mogliby skorzystać z nowatorskich lub eksperymentalnych metod leczenia.

MATERIAŁ I METODY:

Do badania zostanie włączonych pierwszych 100 pacjentów spełniających kryteria włączenia.

Zostaną oni retrospektywnie porównani z pierwszymi 100 pacjentami, u których zdiagnozowano ZCD w poprzednim roku (2015), w których nie było systematycznej interwencji członka Oddziału Chorób Zakaźnych.

Specyficzny „pakiet” środków dla pacjentów z ICD:

Środki te opierają się na dobrze znanych i opartych na dowodach elementach, które zmniejszają częstość występowania i ograniczają rozprzestrzenianie się Clostridium difficile:

• Systematyczna ocena wszystkich pacjentów z rozpoznaniem ZCD przez eksperta chorób zakaźnych z wdrożeniem następujących interwencji:

  • Zapewnienie zgodności z wytycznymi praktyki klinicznej dotyczącymi określonego leczenia CDI, w zależności od ciężkości epizodu i obecności poprzednich epizodów, poprawiając w ten sposób rokowanie tych pacjentów i unikając działań niepożądanych.
  • Optymalizacja jednoczesnej antybiotykoterapii (zarządzanie środkami przeciwdrobnoustrojowymi) poprzez następujące interwencje: usunięcie niepotrzebnych terapii, jak najkrótsze skrócenie kursów antybiotyków i unikanie, jeśli to możliwe, antybiotyków o szerokim spektrum lub wysokiego ryzyka rozwoju CDI.
  • Ograniczenie masowego stosowania inhibitorów pompy protonowej lub antagonistów receptora H2.
  • Przekazanie jasnych instrukcji pacjentom i ich rodzinom na temat środków, które należy wdrożyć w domu po wypisaniu ze szpitala. Aby odpowiedzieć na ich pytania i uspokoić ich obawy dotyczące CDI i potrzeby izolacji.

• Zapewnienie odpowiedniego monitorowania w okresie największego ryzyka nawrotu (8 tygodni po zakończeniu antybiotykoterapii ZCD) w celu maksymalnego ograniczenia liczby nawrotów poprzez następujące interwencje:

  • Spersonalizowana pomoc telefoniczna lub mailowa w celu wczesnej konsultacji w przypadku nawrotu objawów w celu:

    • Wczesna diagnostyka nawrotów.
    • Odpowiednie leczenie kolejnych epizodów.
    • Wykrywanie pacjentów, którzy mogliby odnieść korzyści z przeszczepu mikroflory kałowej.
    • Indywidualna pomoc telefoniczna lub e-mailowa w celu konsultacji w przypadku konieczności nowego kursu antybiotyku w celu:
    • Unikaj niepotrzebnych zabiegów przeciwdrobnoustrojowych.
    • Wybierz klasę antybiotyków z mniejszym ryzykiem selekcji C. difficile.
    • Oceń środki zapobiegawcze, aby zapobiec rozwojowi CDI.

Harmonogram studiów

• Pacjenci będą oceniani przez członka zespołu badawczego podczas diagnozy CDI. Specyficzne leczenie zostanie zweryfikowane przez badacza wraz z lekarzem pacjenta w celu dostosowania go do wytycznych klinicznych, w zależności od ciężkości epizodu i obecności poprzednich epizodów. Jednoczesne leczenie antybiotykami zostanie przerwane lub dostosowane, jeśli to możliwe. Ważne jest, aby wyjaśnić, że badacz zawsze przedstawi sugestię zgodnie z aktualnymi dowodami, ale ostateczną decyzję dotyczącą leczenia zawsze będzie podejmował lekarz prowadzący pacjenta.

• Po zakończeniu leczenia CDI pacjent zostanie poddany ponownej ocenie telefonicznej lub w poradni w celu ustąpienia objawów i wykrycia ewentualnych działań niepożądanych.

  o W tym momencie u wszystkich badanych pacjentów zostanie wykonane badanie krwi obejmujące: pełną morfologię krwi, podstawową analizę biochemiczną, parametry metabolizmu żelaza: całkowitą zdolność wiązania żelaza, całkowite żelazo w surowicy, ferrytynę i transferynę. Parametry żywieniowe. Markery stanu zapalnego: białko C-reaktywne i szybkość sedymentacji erytrocytów. Stężenia immunoglobulin w surowicy, poziomy dopełniacza w surowicy (C3 i C4) oraz subpopulacje limfocytów krwi obwodowej.

• Poza tym okresem raz w tygodniu do 8 tygodni po zakończeniu leczenia będzie udzielana spersonalizowana pomoc telefoniczna lub e-mailowa.
• W przypadku nawrotu objawów, konieczności hospitalizacji lub nowego leczenia przeciwbakteryjnego, pacjent zostanie przyjęty do poradni i otrzyma zindywidualizowaną poradę w celu wczesnego rozpoznania nawrotu i zmniejszenia ryzyka nawrotu.

definicje:

Biegunka: Luźne stolce, tj. przyjmujące kształt pojemnika lub odpowiadające wykresom stolca Bristol typu 5-7, plus częstotliwość wypróżnień wynosząca trzy stolce w ciągu 24 lub mniej kolejnych godzin lub częściej niż jest to normalne dla danej osoby.

Epizod CDI definiuje się jako: Obraz kliniczny zgodny z CDI i mikrobiologicznymi dowodami na obecność wolnych toksyn i C. difficile w stolcu bez uzasadnionych dowodów na inną przyczynę biegunki lub rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, zdiagnozowanego podczas endoskopii, po kolektomii lub podczas sekcji zwłok .

Łagodne lub umiarkowane CDI: Biegunka bez objawów ogólnoustrojowych, leukocytoza z liczbą białych krwinek poniżej 15 000 komórek/ml i stężeniem kreatyniny w surowicy poniżej 1,5-krotności poziomu sprzed choroby.

Ciężkie CDI: ogólnoustrojowe objawy infekcji i/lub leukocytozy z liczbą białych krwinek 15 000 komórek/ml lub wyższą lub stężeniem kreatyniny w surowicy co najmniej 1,5-krotnością poziomu sprzed choroby.

Ciężkie powikłane CDI: zostało zdefiniowane jako obecność ciężkiej choroby, której towarzyszyły stany zagrażające życiu, takie jak niedrożność jelit, toksyczne rozdęcie okrężnicy, oporne na leczenie niedociśnienie i/lub niewydolność wielonarządowa związana z CDI.

Niedrożność jelit: objawy ciężkich zaburzeń czynności jelit, takie jak wymioty i brak stolca z radiologicznymi objawami rozdęcia jelit.

Toksyczne rozdęcie okrężnicy: radiologiczne objawy rozdęcia okrężnicy (>6 cm w poprzecznej szerokości okrężnicy) oraz objawy ciężkiej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (nudności, wymioty, odwodnienie, letarg lub tachykardia w połączeniu z gorączką i bólem brzucha).

Liczba leukocytów w celu rozważenia ciężkości CDI: Dowolna liczba białych krwinek (WBC) mierzona między dwoma dniami przed i dwoma dniami po dacie pobrania próbki kału. Jeśli u pacjenta zmierzono WBC w dniu pobrania próbki kału, wybrano tę opcję. Jeśli nie mieli zmierzonej WBC w dniu pobrania próbki kału, ale mieli WBC zmierzone między jednym dniem przed i jednym dniem po pobraniu próbki kału, wówczas wybrano tę opcję. Jeśli nie mierzono WBC między jednym dniem przed i jednym dniem po pobraniu próbki kału, ale zmierzono WBC między dwoma dniami przed i dwoma dniami po pobraniu próbki kału, wówczas wybrano tę opcję. Jeśli nie wykonano pomiaru WBC w dniu pobrania próbki kału, ale zmierzono WBC dzień przed i jeden dzień po dacie pobrania próbki kału lub WBC zmierzono dwa dni przed i dwa dni po pobraniu próbki kału, ale nie między tych pomiarów, następnie wybrano najwyższy z dwóch pomiarów.

Definicja odpowiedzi na leczenie: Odpowiedź na leczenie występuje, gdy zmniejsza się częstość wypróżnień lub poprawia się konsystencja stolca, poprawiają się parametry ciężkości choroby (kliniczne, laboratoryjne, radiologiczne) i nie pojawiają się nowe objawy ciężkiej choroby.

Definicja nawracającego CDI: Nawrót występuje, gdy CDI pojawia się ponownie w ciągu 8 tygodni od pomyślnego zakończenia leczenia CDI.

Czas trwania biegunki: był sumą dni od dnia 1 do ostatniego dnia z biegunką, po których nastąpiły 2 lub więcej dni bez biegunki.

Antybiotyki wysokiego, średniego i niskiego ryzyka ZCD: zgodnie z tabelą zaproponowaną przez Aldeyab i wsp. (S3. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2988-2996).

Gromadzenie i analiza danych Pacjenci w okresie przedinterwencyjnym zostaną retrospektywnie zidentyfikowani na podstawie danych mikrobiologicznych (wszystkie izolaty Clostridium difficile z 2015 r. zostaną zweryfikowane). Pacjenci w okresie interwencji będą identyfikowani i prospektywnie obserwowani przez członka zespołu badawczego.

Zmienne zostaną zebrane w zakodowanej bazie danych do dalszej analizy.

Obliczenie liczebności próby Przedstawiamy badanie eksploracyjne, którego celem jest ocena wpływu interwencji, składającej się z pakietu działań dla pacjentów z rozpoznaniem pierwszego epizodu CDI. Pakiet obejmuje zarządzanie antybiotykami, ścisłą obserwację, optymalizację specyficznego leczenia CDI oraz potencjalne poszukiwanie klinicznych i biologicznych markerów nawrotu.

Wymaganą liczebność próby oszacowano przy założeniu, że zastosowanie strategii opartej na wiązce w celu poprawy postępowania w ZCD zmniejszy ryzyko nawrotu w porównaniu ze zwykłą opieką wykonywaną w okresie retrospektywnym.

W niedawnym przeglądzie oceniającym częstość niepowodzeń leczenia i nawrotów CDI wykazano, że odsetek nawrotów po leczeniu metronidazolem wynosił 27,6% w badaniach przeprowadzonych w Europie w ciągu ostatnich 10 lat.

Na podstawie wcześniejszej literatury spodziewaliśmy się skumulowanej częstości nawrotów w grupie kontrolnej na poziomie 27,6%. Badanie wymagałoby próby o wielkości 99 dla każdej grupy (tj. całkowitej wielkości próby 198, przy założeniu równej liczebności grup), aby osiągnąć moc 80% do wykrycia zmniejszenia proporcji między dwiema grupami o 0,15 (grupa odniesienia - interwencji) przy dwustronnej wartości p wynoszącej 0,05.

Plany statystyczne W 2014 roku w naszej placówce zdiagnozowano 188 nowych przypadków ZCD. Zakładamy, że około 30% to nawroty poprzednich przypadków, więc ekstrapolujemy, że 1 rok wystarczy, aby osiągnąć szacunkową wielkość próby 100 pacjentów w okresie prospektywnym.

Dane zmiennych jakościowych wyrażone zostaną jako wartości bezwzględne i częstości względne. Dane zmiennych ilościowych zostaną pokazane jako średnia ± odchylenie standardowe, należy wykazać rozkład normalny lub medianę z rozstępem międzykwartylowym, w przeciwnym razie. Zmienne kategoryczne zostaną porównane za pomocą X ^ 2 lub dokładnego testu Fishera. Zmienne ciągłe zostaną porównane za pomocą testu t-Studenta lub testu U Manna-Whitneya. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania SPSS w wersji 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).