Programa de administración de antimicrobianos para la infección por Clostridium difficile. (PACTA-ICD)

Los pacientes con CDI se benefician de la evaluación y seguimiento por parte de un experto en Enfermedades Infecciosas (ID). La intervención precoz en pacientes diagnosticados de un primer episodio de ICD reduciría el uso innecesario de antibióticos, mejoraría el pronóstico al asegurar el cumplimiento de las guías de práctica clínica y reduciría el número de recidivas.

Objetivo primario:

• Para mejorar el pronóstico de los pacientes con ICD hospitalizados durante el periodo de intervención:

• Incrementar el cumplimiento de las guías de práctica clínica sobre el tratamiento específico de la ICD (para el episodio que generó la intervención), en función de la gravedad del episodio y de la existencia de episodios previos
• Reducir la tasa de recurrencia mediante un estrecho seguimiento durante el período de mayor riesgo, evitando los factores que se sabe que predisponen a la recurrencia.

Objetivos secundarios:

• Suspender o reducir el espectro de tratamientos antibióticos innecesarios en esta población ("administración antimicrobiana"), especialmente durante el episodio de ICD y durante las siguientes 8 semanas.
• Suspender el tratamiento inadecuado de pacientes asintomáticos colonizados por Clostridium difficile.
• Identificar marcadores clínicos y biológicos que puedan ser utilizados como predictores de recurrencia.
• Identificar pacientes con un alto número de recurrencias, que podrían beneficiarse de tratamientos novedosos o experimentales.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Los primeros 100 pacientes que cumplan los criterios de inclusión serán incluidos en el estudio.

Se compararán retrospectivamente con los primeros 100 pacientes diagnosticados de ICD durante el año anterior (2015) en los que no hubo una intervención sistemática por parte de un miembro de la Unidad de Enfermedades Infecciosas.

"Paquete" específico de medidas para pacientes con DAI:

Estas medidas se basan en elementos bien conocidos y basados ​​en la evidencia que reducen la incidencia y limitan la propagación de Clostridium difficile:

• Evaluación sistemática de todos los pacientes diagnosticados de ICD por un experto en Enfermedades Infecciosas con la implementación de las siguientes intervenciones:

  • Asegurar el cumplimiento de las guías de práctica clínica sobre el tratamiento específico de la ICD, en función de la gravedad del episodio y de la existencia de episodios previos, mejorando así el pronóstico de estos pacientes y evitando efectos secundarios.
  • Optimizar la terapia antibiótica concomitante (administración antimicrobiana) a través de las siguientes intervenciones: eliminar tratamientos innecesarios, acortar los ciclos de antibióticos en la medida de lo posible y evitar, si es posible, antibióticos de amplio espectro o alto riesgo de desarrollar CDI.
  • Reducir el uso indiscriminado de inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores H2.
  • Proporcionar instrucciones claras a los pacientes y sus familias sobre las medidas que se deben implementar en el hogar después del alta. Para responder a sus preguntas y calmar sus temores sobre el CDI y la necesidad de aislamiento.

• Garantizar un seguimiento adecuado durante el periodo de mayor riesgo de recaída (8 semanas después de finalizar el tratamiento antibiótico de la ICD) con el fin de reducir, en la medida de lo posible, el número de recaídas mediante las siguientes intervenciones:

  • Asistencia personalizada telefónica o por correo electrónico para consulta temprana en caso de recurrencia de síntomas, con el fin de realizar:

    • Diagnóstico precoz de las recaídas.
    • Tratamiento adecuado de los episodios posteriores.
    • Detección de pacientes que podrían beneficiarse del trasplante de microbiota fecal.
    • Asistencia personalizada por teléfono o por correo electrónico para consulta en caso de necesidad de un nuevo curso de antibiótico para:
    • Evite tratamientos antimicrobianos innecesarios.
    • Elija la clase de antibiótico con menos riesgo de seleccionar C. difficile.
    • Evaluar medidas preventivas en un intento de prevenir el desarrollo de CDI.

Horario de estudio

• Los pacientes serán evaluados por un miembro del equipo de investigación en el diagnóstico de CDI. El tratamiento específico será revisado por el investigador con el médico del paciente para adaptarlo a las guías clínicas, en función de la gravedad del episodio y de la existencia de episodios previos. Los tratamientos antibióticos concomitantes se eliminarán o ajustarán si es posible. Es importante aclarar que el investigador del estudio siempre hará una sugerencia de acuerdo con la evidencia actual, pero la decisión final sobre el tratamiento siempre la tomará el médico a cargo del paciente.

• Al final del tratamiento de la ICD, el paciente será evaluado nuevamente por teléfono o en la consulta externa para garantizar la resolución de los síntomas y detectar posibles eventos adversos.

  o En este momento, se realizará un análisis de sangre a todos los pacientes del estudio que incluye: Hemograma completo, análisis bioquímico básico, Parámetros del metabolismo del hierro: capacidad de unión de hierro total, hierro sérico total, ferritina y transferrina. Parámetros nutricionales. Marcadores inflamatorios: proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular. Niveles de inmunoglobulinas séricas, niveles de complemento sérico (C3 y C4) y subpoblaciones de linfocitos en sangre periférica.

• Más allá de ese punto, habrá una atención personalizada por teléfono o por correo electrónico una vez por semana hasta 8 semanas después de finalizar el tratamiento.
• En caso de recurrencia de los síntomas, necesidad de ingreso o nuevo tratamiento antimicrobiano, el paciente será atendido en la consulta externa y recibirá un asesoramiento individualizado con el fin de lograr un diagnóstico precoz de la recaída y reducir el riesgo de recurrencia.

Definiciones:

Diarrea: Heces sueltas, es decir, que toman la forma del receptáculo o corresponden a los tipos 5-7 de la tabla de heces de Bristol, más una frecuencia de heces de tres deposiciones en 24 o menos horas consecutivas o con más frecuencia de lo normal para el individuo.

Un episodio de CDI se define como: Un cuadro clínico compatible con CDI y evidencia microbiológica de toxinas libres y la presencia de C. difficile en las heces sin evidencia razonable de otra causa de diarrea o colitis pseudomembranosa diagnosticada durante la endoscopia, después de la colectomía o en la autopsia. .

ICD leve o moderada: diarrea sin síntomas sistémicos, leucocitosis con un recuento de glóbulos blancos inferior a 15.000 células/mL y un nivel de creatinina sérica inferior a 1,5 veces el nivel premórbido.

ICD grave: síntomas sistémicos de infección y/o leucocitosis con un recuento de glóbulos blancos de 15 000 células/ml o más o un nivel de creatinina sérica mayor o igual a 1,5 veces el nivel premórbido.

ICD Complicada Severa: se definió por la presencia de enfermedad severa acompañada de condiciones potencialmente mortales como íleo, megacolon tóxico, hipotensión refractaria y/o falla multiorgánica atribuible a la ICD.

Íleo: signos de alteración grave de la función intestinal, como vómitos y ausencia de heces con signos radiológicos de distensión intestinal.

Megacolon tóxico: Signos radiológicos de distensión del colon (>6 cm de ancho transverso del colon) y signos de una respuesta inflamatoria sistémica grave (náuseas, vómitos, deshidratación, letargo o taquicardia además de fiebre y dolor abdominal).

Recuento de leucocitos para considerar la gravedad de la CDI: cualquier recuento de glóbulos blancos (WBC) medido entre dos días antes y dos días después de la fecha de la muestra de heces. Si a un paciente se le midió WBC en la fecha de la muestra de heces, entonces se seleccionó. Si no se midió el WBC en la fecha de la muestra de heces, pero se midió el WBC entre un día antes y un día después de la muestra de heces, entonces se seleccionó. Si no se midió WBC entre un día antes y un día después de la muestra de heces, pero se midió WBC entre dos días antes y dos días después de la muestra de heces, entonces se seleccionó. Si no se midió WBC en la fecha de la muestra de heces, pero se midió WBC un día antes y un día después de la fecha de la muestra de heces, o si se midió WBC dos días antes y dos días después de la muestra de heces, pero no entre estas medidas, entonces se seleccionó la más alta de las dos medidas.

Definición de respuesta al tratamiento: La respuesta al tratamiento está presente cuando la frecuencia de las heces disminuye o la consistencia de las heces mejora y los parámetros de gravedad de la enfermedad (clínicos, de laboratorio, radiológicos) mejoran y no se desarrollan nuevos signos de enfermedad grave.

Definición de CDI recurrente: La recurrencia está presente cuando la CDI vuelve a ocurrir dentro de las 8 semanas posteriores a la finalización exitosa del tratamiento para la CDI.

Duración de la diarrea: fue la suma de días desde el día 1 hasta el último día con diarrea, seguido de 2 o más días sin diarrea.

Antibióticos de alto, medio y bajo riesgo para ICD: según la tabla propuesta por Aldeyab et al (S3. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2988-2996).

Recopilación y análisis de datos Los pacientes en el período previo a la intervención se identificarán retrospectivamente a partir de datos microbiológicos (se revisarán todos los aislamientos de Clostridium difficile de 2015). Los pacientes en periodo de intervención serán identificados y seguidos prospectivamente por un miembro del equipo de investigación.

Las variables se recogerán en una base de datos codificada para su posterior análisis.

Cálculo del tamaño de la muestra Presentamos un estudio exploratorio cuyo objetivo es evaluar el impacto de una intervención, consistente en un paquete de medidas, para pacientes diagnosticados de un primer episodio de ICD. El paquete incluye administración antimicrobiana, seguimiento cercano, optimización del tratamiento específico para CDI y búsqueda potencial de marcadores clínicos y biológicos de recurrencia.

El tamaño muestral requerido se estimó bajo la hipótesis de que la aplicación de una estrategia basada en un paquete para mejorar el manejo de la ICD, disminuiría el riesgo de recurrencia en comparación con la atención habitual realizada en el período retrospectivo.

Una revisión reciente que evaluó la frecuencia de fracaso del tratamiento y recurrencia de la CDI mostró una tasa de recurrencia después del tratamiento con metronidazol del 27,6 % en estudios realizados en Europa durante los 10 años anteriores.

Basándonos en la literatura previa, esperábamos una incidencia acumulada de recurrencia en el grupo control del 27,6%. El estudio requeriría un tamaño de muestra de 99 para cada grupo (es decir, un tamaño de muestra total de 198, suponiendo tamaños de grupo iguales), para lograr un poder del 80% para detectar una reducción en proporciones de 0,15 entre los dos grupos (grupo de referencia - intervención) con un valor de p bilateral de 0,05.

Planes Estadísticos En 2014, en nuestra institución se diagnosticaron 188 nuevos casos de ICD. Asumimos que aproximadamente el 30% fueron recurrencias de casos previos, por lo que extrapolamos que 1 año será suficiente para alcanzar el tamaño de muestra estimado de 100 pacientes para el período prospectivo.

Los datos de las variables cualitativas se expresarán en valores absolutos y frecuencias relativas. Los datos de las variables cuantitativas se mostrarán como media ± desviación estándar, en caso contrario se demostrará distribución normal o mediana con rango intercuartílico. Las variables categóricas se compararán mediante X^2 o la prueba exacta de Fisher. Las variables continuas se compararán mediante la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney. El análisis estadístico se realizará utilizando SPSS versión 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE. UU.).