クロストリジウム・ディフィシル感染症に対する抗菌薬管理プログラム。 (PACTA-ICD)

CDI の患者は、感染症 (ID) の専門家による評価とモニタリングの恩恵を受けます。 CDIの最初のエピソードと診断された患者への早期介入は、抗生物質の不必要な使用を減らし、臨床診療ガイドラインへの準拠を確保することで予後を改善し、再発の数を減らします.

第一目的：

• 介入期間中に入院した CDI 患者の予後を改善するには：

• エピソードの重症度と以前のエピソードの存在に応じて、CDI (介入を引き起こしたエピソード) の特定の治療に関する臨床診療ガイドラインへのコンプライアンスを高める
• 再発の素因となることが知られている要因を回避しながら、リスクが高い期間中の綿密なフォローアップによって再発率を低下させます。

副次的な目的:

• 特に CDI の発症中およびその後の 8 週間は、この集団における不必要な抗生物質治療の範囲を中止または削減すること (「抗菌薬管理」)。
• クロストリジウム・ディフィシルが定着した無症候性患者の不適切な治療を中止すること。
• 再発の予測因子として使用できる臨床的および生物学的マーカーを特定すること。
• 新規または実験的治療の恩恵を受ける可能性のある再発回数の多い患者を特定すること。

材料と方法：

包含基準を満たす最初の100人の患者が研究に含まれます。

それらは、感染症ユニットのメンバーによる体系的な介入がなかった前年（2015年）にCDIと診断された最初の100人の患者と遡及的に比較されます。

ICD患者のための対策の特定の「バンドル」：

この措置は、クロストリジウム・ディフィシルの発生率を減らし、拡散を制限する、よく知られた証拠に基づく要素に基づいています。

• 以下の介入の実施による、感染症の専門家によるCDIと診断されたすべての患者の体系的な評価：

  • エピソードの重症度と以前のエピソードの存在に応じて、CDI の特定の治療に関する臨床診療ガイドラインを確実に遵守することで、これらの患者の予後を改善し、副作用を回避します。
  • 次の介入を通じて併用抗生物質療法 (抗菌薬管理) を最適化するには: 不必要な治療を取り除き、抗生物質のコースを可能な限り短縮し、可能であれば、CDI 抗生物質を開発するための広域スペクトルまたは高リスクを回避します。
  • プロトンポンプ阻害薬やH2受容体拮抗薬の無差別使用を減らす。
  • 退院後に自宅で実施すべき対策について、患者とその家族に明確な指示を与えること。 彼らの質問に答え、CDI と隔離の必要性についての恐怖を和らげるために。

• 再発のリスクが最も高い期間 (CDI の抗生物質治療終了後 8 週間) に適切なモニタリングを行い、以下の介入により再発の数を可能な限り減らすため:

  • 症状が再発した場合の早期相談のための電話または電子メールによる個別の支援:

    • 再発の早期診断。
    • その後のエピソードの適切な治療。
    • 糞便微生物叢移植の恩恵を受ける可能性のある患者の検出。
    • 以下の目的で新しい抗生物質コースが必要な場合は、電話または電子メールによる相談のための個別の支援:
    • 不必要な抗菌治療は避けてください。
    • クロストリジウム・ディフィシルを選択するリスクが少ない抗生物質クラスを選択してください。
    • CDI の発症を防ぐための予防策を評価します。

学習時間割

• 患者は、CDI診断時に研究チームのメンバーによって評価されます。 特定の治療法は、エピソードの重症度と以前のエピソードの存在に応じて、臨床ガイドラインに適応させるために、治験責任医師と患者の医師によって修正されます。 併用する抗生物質治療は、可能であれば中止または調整します。 治験責任医師は常に最新のエビデンスに基づいて提案を行いますが、治療に関する最終決定は常に患者の担当医師が行うことを明確にすることが重要です。

• CDI治療の最後に、患者は電話または外来診療所で再度評価され、症状の解消を確認し、起こりうる有害事象を検出します。

  o この時点で、全血球計算、基本的な生化学分析、鉄代謝パラメーターを含むすべての研究患者で血液検査が行われます: 総鉄結合能力、総血清鉄、フェリチンおよびトランスフェリン。 栄養パラメータ。 炎症マーカー：C反応性タンパク質と赤血球沈降速度。 血清免疫グロブリンレベル、血清補体レベル (C3 および C4)、および末梢血リンパ球亜集団。

• それ以降は、治療終了後 8 週間まで、週に 1 回、電話または電子メールによる個別のサポートが提供されます。
• 症状の再発、入院または新しい抗菌治療が必要な場合、患者は外来診療所で診察を受け、再発の早期診断を達成し、再発のリスクを軽減するために、個別のアドバイスを受けます。

定義:

下痢: 軟便、つまり便器の形をとったり、ブリストル便表のタイプ 5 ～ 7 に対応したり、さらに 24 時間以内に連続 3 回または個人の通常よりも頻繁に排便する頻度。

CDI のエピソードは次のように定義されます: CDI と一致する臨床像、遊離毒素の微生物学的証拠、便中の C. difficile の存在。内視鏡検査中、結腸切除後、または剖検時に診断された、下痢または偽膜性大腸炎の別の原因の合理的な証拠はありません。 .

軽度または中程度の CDI: 全身症状のない下痢、白血球数が 15,000 個/mL 未満の白血球増加症、および血清クレアチニン値が病前値の 1.5 倍未満。

重度のCDI：白血球数が15,000個/mL以上、または血清クレアチニン値が病前値の1.5倍以上である感染症および/または白血球増加症の全身症状。

重度の複雑な CDI: CDI に起因するイレウス、中毒性巨大結腸、難治性低血圧および/または多臓器不全などの生命を脅かす状態を伴う重度の疾患の存在によって定義されました。

イレウス: 嘔吐や便の欠如など、腸管拡張の放射線学的徴候を伴う重度の腸機能障害の徴候。

有毒な巨大結腸: 結腸の膨張の放射線学的徴候 (結腸の横幅が 6 cm を超える) および重度の全身性炎症反応の徴候 (悪心、嘔吐、脱水、無気力または発熱および腹痛に加えて頻脈)。

CDI の重症度を考慮する白血球数: 便サンプルの日付の 2 日前から 2 日前までに測定された白血球数 (WBC)。 患者が便サンプルの日に測定された WBC を持っていた場合、これが選択されました。 便サンプルの日に WBC を測定しなかったが、便サンプルの 1 日前から 1 日後に WBC を測定した場合、これが選択されました。 便サンプルの 1 日前から 1 日後までの間に WBC を測定しなかったが、便サンプルの 2 日前から 2 日前までの間に WBC を測定した場合、これが選択されました。 便サンプルの日に WBC を測定しなかったが、便サンプルの日付の 1 日前と 1 日後の両方で WBC を測定した場合、または 便サンプルの 2 日前と 2 日前の両方で WBC を測定したが、便サンプルの 2 日前と 2 日間は測定しなかった場合これらの測定値から、2 つの測定値のうち最も高いものが選択されました。

治療反応の定義: 治療反応は、便の頻度が減少するか、便の硬さが改善し、疾患の重症度のパラメーター (臨床、検査、放射線) が改善し、重篤な疾患の新たな兆候が現れない場合に存在します。

再発 CDI の定義: CDI の治療が成功裏に完了してから 8 週間以内に CDI が再発した場合、再発が存在します。

下痢の期間: 1 日目から最終日まで下痢があり、その後 2 日以上下痢がなかった日の合計です。

CDIの高リスク、中リスク、低リスクの抗生物質：Aldeyabらによって提案された表による（S3. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2988-2996)。

データの収集と分析 介入前の期間の患者は、データ微生物学から遡及的に特定されます (2015 年のクロストリジウム ディフィシルの分離株はすべて改訂されます)。 介入期間中の患者は特定され、研究チームのメンバーによって前向きに追跡されます。

変数は、さらなる分析のためにコード化されたデータベースに収集されます。

サンプルサイズの計算 CDI の最初のエピソードと診断された患者に対する一連の対策からなる、介入の影響を評価することを目的とする探索的研究を提示します。 このバンドルには、抗菌薬管理、綿密なフォローアップ、CDI に対する特定の治療の最適化、および再発の臨床的および生物学的マーカーの潜在的な検索が含まれます。

必要なサンプルサイズは、CDI の管理を改善するためのバンドルに基づく戦略を適用すると、遡及期間に行われる通常のケアと比較して再発のリスクが減少するという仮説の下で推定されました。

CDI の治療失敗と再発の頻度を評価した最近のレビューでは、過去 10 年間にヨーロッパで実施された研究で、メトロニダゾール治療後の再発率が 27.6% であることが示されました。

以前の文献に基づいて、対照群の再発の累積発生率は 27.6% であると予想しました。 この研究では、2 つのグループ (参照グループ - 0.05 の両側 p 値で。

統計計画 2014 年、私たちの施設では 188 人の CDI の新規症例が診断されました。 約 30% が以前の症例の再発であると想定しているため、予測期間の推定サンプルサイズ 100 人を達成するには 1 年で十分であると推定します。

質的変数のデータは、絶対値と相対度数として表されます。 量的変数のデータは、平均±標準偏差として示され、それ以外の場合は正規分布または四分位範囲の中央値を示す必要があります。 カテゴリ変数は、X ^ 2 またはフィッシャーの正確確率検定を使用して比較されます。 連続変数は、スチューデントの t 検定またはマンホイットニーの U 検定を使用して比較されます。 SPSSバージョン15.0（SPSS Inc、シカゴ、イリノイ、米国）を使用して統計分析を実施します。