Antimikrobielt forvaltningsprogram for Clostridium Difficile-infektion. (PACTA-ICD)

Patienter med CDI drager fordel af vurderingen og overvågningen af ​​en ekspert i infektionssygdomme (ID). Tidlig intervention hos patienter diagnosticeret med en første episode af CDI vil reducere unødvendig brug af antibiotika, forbedre prognosen ved at sikre overholdelse af retningslinjerne for klinisk praksis og reducere antallet af tilbagefald.

Primært mål:

• At forbedre prognosen for patienter med CDI indlagt i interventionsperioden:

• Øge overensstemmelsen med kliniske retningslinjer for specifik behandling for CDI (for den episode, der genererede interventionen), afhængigt af episodens sværhedsgrad og eksistensen af ​​tidligere episoder
• Reduktion af recidivraten ved hjælp af en tæt opfølgning i perioden med højere risiko, undgå faktorer, der vides at disponere for recidiv.

Sekundære mål:

• At afbryde eller reducere spektret af unødvendige antibiotikabehandlinger i denne population ("antimikrobiel forvaltning"), især under episoden med CDI og i løbet af de følgende 8 uger.
• At seponere uhensigtsmæssig behandling af asymptomatiske patienter koloniseret af Clostridium difficile.
• At identificere kliniske og biologiske markører, der kunne bruges som forudsigere for recidiv.
• At identificere patienter med et højt antal tilbagefald, som kunne drage fordel af nye eller eksperimentelle behandlinger.

MATERIALER OG METODER:

De første 100 patienter, der opfylder inklusionskriterierne, vil blive inkluderet i undersøgelsen.

De vil retrospektivt blive sammenlignet med de første 100 patienter diagnosticeret med CDI i det foregående år (2015), hvor der ikke var en systematisk indgriben fra et medlem af Infektionsafdelingen.

Specifik "bundt" af foranstaltninger for patienter med ICD:

Disse mål er baseret på velkendte og evidensbaserede elementer, der reducerer forekomsten og begrænser spredningen af ​​Clostridium difficile:

• Systematisk evaluering af alle patienter diagnosticeret med CDI af en ekspert i infektionssygdomme med implementering af følgende interventioner:

  • At sikre overholdelse af kliniske retningslinjer for specifik behandling af CDI, afhængig af episodens sværhedsgrad og eksistensen af ​​tidligere episoder, og dermed forbedre prognosen for disse patienter og undgå bivirkninger.
  • At optimere samtidig antibiotikabehandling (antimikrobiel forvaltning) gennem følgende indgreb: fjern unødvendige behandlinger, forkort antibiotikakure så vidt muligt og undgå om muligt bredspektret eller høj risiko for udvikling af CDI-antibiotika.
  • For at reducere vilkårlig brug af protonpumpehæmmere eller H2-receptorantagonister.
  • At give klare instrukser til patienter og deres pårørende om de tiltag, der skal iværksættes i hjemmet efter udskrivelsen. At besvare deres spørgsmål og berolige deres frygt for CDI og behovet for isolation.

• For at sikre passende overvågning i perioden med størst risiko for tilbagefald (8 uger efter afslutning af antibiotikabehandling for CDI) for så vidt muligt at reducere antallet af tilbagefald ved følgende indgreb:

  • Personlig assistance via telefon eller e-mail til tidlig konsultation i tilfælde af gentagelse af symptomer, for at gøre:

    • Tidlig diagnosticering af tilbagefald.
    • Passende behandling af efterfølgende episoder.
    • Påvisning af patienter, der kunne have gavn af fækal mikrobiotatransplantation.
    • Personlig assistance telefonisk eller via e-mail til konsultation i tilfælde af behov for et nyt antibiotikakursus for at:
    • Undgå unødvendige antimikrobielle behandlinger.
    • Vælg antibiotikaklassen med mindre risiko for at vælge C. difficile.
    • Evaluer forebyggende foranstaltninger i et forsøg på at forhindre udviklingen af ​​CDI.

Studietidsplan

• Patienterne vil blive evalueret af et medlem af forskerteamet ved CDI diagnose. Specifik behandling vil blive revideret af investigator med patientens læge for at tilpasse den til de kliniske retningslinjer, afhængigt af episodens sværhedsgrad og eksistensen af ​​tidligere episoder. Samtidig antibiotikabehandling vil blive droppet eller justeret, hvis det er muligt. Det er vigtigt at præcisere, at undersøgelsens investigator altid vil komme med et forslag i henhold til den aktuelle evidens, men den endelige beslutning om behandling vil altid blive taget af patientens ansvarlige læge.

• Ved afslutningen af ​​CDI-behandlingen vil patienten blive evalueret igen telefonisk eller på ambulatoriet for at sikre løsning af symptomer og opdage mulige bivirkninger.

  o I dette øjeblik vil der blive udført en blodprøve hos alle undersøgelsespatienter, herunder: Fuld blodtælling, grundlæggende biokemisk analyse, Jernmetabolismeparametre: total jernbindingskapacitet, total serumjern, ferritin og transferrin. Ernæringsparametre. Inflammatoriske markører: C-reaktivt protein og erytrocytsedimentationshastighed. Serumimmunoglobulinniveauer, serumkomplementniveauer (C3 og C4) og perifere blodlymfocytsubpopulationer.

• Udover det vil der være en personlig assistance telefonisk eller på mail en gang om ugen indtil 8 uger efter endt behandling.
• Ved tilbagevenden af ​​symptomer, behov for indlæggelse eller ny antimikrobiel behandling vil patienten blive tilset i ambulatoriet og modtage en individuel rådgivning med henblik på at opnå en tidlig diagnose af tilbagefald og for at mindske risikoen for tilbagefald.

Definitioner:

Diarré: Løs afføring, dvs. tager form af beholderen eller svarende til Bristol afføringsskema type 5-7, plus en afføringsfrekvens på tre afføringer på 24 eller færre sammenhængende timer eller oftere end normalt for den enkelte.

En episode af CDI er defineret som: Et klinisk billede, der er foreneligt med CDI og mikrobiologiske beviser for frie toksiner og tilstedeværelsen af ​​C. difficile i afføring uden rimelige beviser for en anden årsag til diarré eller pseudomembranøs colitis som diagnosticeret under endoskopi, efter kolektomi eller ved obduktion .

Mild eller moderat CDI: Diarré uden systemiske symptomer, leukocytose med et antal hvide blodlegemer lavere end 15.000 celler/ml og et serumkreatininniveau mindre end 1,5 gange det præmorbide niveau.

Alvorlig CDI: systemiske symptomer på infektion og/eller leukocytose med et antal hvide blodlegemer på 15.000 celler/ml eller højere eller et serumkreatininniveau større end eller lig med 1,5 gange det præmorbide niveau.

Svær kompliceret CDI: blev defineret ved tilstedeværelsen af ​​alvorlig sygdom ledsaget af livstruende tilstande såsom ileus, toksisk megacolon, refraktær hypotension og/eller multiorgansvigt, der kan tilskrives CDI.

Ileus: Tegn på alvorligt forstyrret tarmfunktion såsom opkastning og fravær af afføring med radiologiske tegn på tarmudspilning.

Toksisk megacolon: Radiologiske tegn på udspilning af tyktarmen (>6 cm i tværgående tyktarmsbredde) og tegn på en alvorlig systemisk inflammatorisk respons (kvalme, opkastning, dehydrering, sløvhed eller takykardi i tillæg til feber og mavesmerter).

Leukocyttal for at tage hensyn til sværhedsgraden af ​​CDI: Ethvert antal hvide blodlegemer (WBC) målt mellem to dage før og to dage efter datoen for afføringsprøven. Hvis en patient fik målt WBC på datoen for afføringsprøven, blev dette valgt. Hvis de ikke fik målt WBC på datoen for afføringsprøven, men fik målt WBC mellem en dag før og en dag efter deres afføringsprøve, så blev denne valgt. Hvis de ikke fik målt WBC mellem en dag før og en dag efter deres afføringsprøve, men fik målt WBC mellem to dage før og to dage efter deres afføringsprøve, så blev denne valgt. Hvis de ikke fik målt WBC på datoen for afføringsprøven, men fik målt WBC både én dag før og én dag efter datoen for afføringsprøven, eller fik målt WBC både to dage før og to dage efter afføringsprøven, men ikke mellem kl. disse målinger, så blev den højeste af de to målinger valgt.

Definition af behandlingsrespons: Behandlingsrespons er til stede, når enten afføringsfrekvensen falder, eller afføringens konsistens forbedres, og parametre for sygdommens sværhedsgrad (klinisk, laboratoriemæssig, radiologisk) forbedres, og der ikke udvikles nye tegn på alvorlig sygdom.

Definition af recidiverende CDI: Recidiv er til stede, når CDI opstår igen inden for 8 uger efter vellykket afslutning af behandling for CDI.

Varighed af diarré: var summen af ​​dage fra dag 1 til den sidste dag med diarré, efterfulgt af 2 eller flere dage uden diarré.

Antibiotika med høj, middel og lav risiko for CDI: ifølge tabellen foreslået af Aldeyab et al (S3. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2988-2996).

Dataindsamling og analyse Patienter i præ-interventionsperioden vil blive identificeret retrospektivt ud fra datamikrobiologi (alle isolater af Clostridium difficile fra 2015 vil blive revideret). Patienter i interventionsperioden vil blive identificeret og prospektivt fulgt af et medlem af forskerteamet.

Variablerne vil blive samlet i en kodet database til yderligere analyse.

Beregning af prøvestørrelse Vi præsenterer et eksplorativt studie, som har til formål at evaluere effekten af ​​en intervention, bestående af en række foranstaltninger for patienter diagnosticeret med en første episode af CDI. Pakken inkluderer antimikrobiel forvaltning, tæt opfølgning, optimering af specifik behandling for CDI og potentiel søgning efter kliniske og biologiske markører for tilbagefald.

Den nødvendige stikprøvestørrelse blev estimeret under den hypotese, at anvendelsen af ​​en strategi baseret på et bundt til at forbedre håndteringen af ​​CDI ville mindske risikoen for tilbagefald sammenlignet med den sædvanlige pleje udført i den retrospektive periode.

En nylig gennemgang, der evaluerede hyppigheden af ​​behandlingssvigt og tilbagefald af CDI, viste en gentagelsesrate efter metronidazolbehandling på 27,6 % i undersøgelser udført i Europa i løbet af de foregående 10 år.

Baseret i den tidligere litteratur forventede vi en kumulativ forekomst af recidiv i kontrolgruppen på 27,6 %. Undersøgelsen ville kræve en stikprøvestørrelse på 99 for hver gruppe (dvs. en samlet stikprøvestørrelse på 198, forudsat ens gruppestørrelser), for at opnå en styrke på 80 % for at påvise en reduktion i proportioner på 0,15 mellem de to grupper (referencegruppe - intervention) ved en tosidet p-værdi på 0,05.

Statistiske planer I 2014 blev der i vores institution diagnosticeret 188 nye tilfælde af CDI. Vi antager, at cirka 30 % var gentagelser af tidligere tilfælde, så vi ekstrapolerer, at 1 år vil være nok til at opnå den estimerede stikprøvestørrelse på 100 patienter for den prospektive periode.

Data for kvalitative variabler vil blive udtrykt som absolutte værdier og relative frekvenser. Dataene for kvantitative variabler vil blive vist som middel ± standardafvigelse skal påvises normalfordeling eller median med interkvartilområde ellers. Kategoriske variabler vil blive sammenlignet med X ^ 2 eller Fishers eksakte test. Kontinuerlige variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af Students t-test eller Mann-Whitney U-test. Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS version 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).