Programma di gestione antimicrobica per l'infezione difficile da Clostridium. (PACTA-ICD)

I pazienti con CDI beneficiano della valutazione e del monitoraggio da parte di un esperto di malattie infettive (ID). L'intervento precoce nei pazienti con diagnosi di un primo episodio di CDI ridurrebbe l'uso non necessario di antibiotici, migliorerebbe la prognosi garantendo il rispetto delle linee guida della pratica clinica e ridurrebbe il numero di recidive.

Obiettivo primario:

• Per migliorare la prognosi dei pazienti con CDI ricoverati durante il periodo di intervento:

• Aumentare la conformità alle linee guida di pratica clinica sul trattamento specifico per CDI (per l'episodio che ha generato l'intervento), a seconda della gravità dell'episodio e dell'esistenza di episodi precedenti
• Ridurre il tasso di recidiva mediante un attento follow-up durante il periodo di maggior rischio, evitando i fattori che notoriamente predispongono alla recidiva.

Obiettivi secondari:

• Interrompere o ridurre lo spettro di trattamenti antibiotici non necessari in questa popolazione ("gestione antimicrobica"), specialmente durante l'episodio di CDI e durante le 8 settimane successive.
• Interrompere il trattamento inappropriato di pazienti asintomatici colonizzati da Clostridium difficile.
• Identificare marcatori clinici e biologici che potrebbero essere utilizzati come predittori di recidiva.
• Identificare i pazienti con un elevato numero di recidive, che potrebbero beneficiare di trattamenti nuovi o sperimentali.

MATERIALE E METODI:

I primi 100 pazienti che soddisfano i criteri di inclusione saranno inclusi nello studio.

Saranno confrontati retrospettivamente con i primi 100 pazienti con diagnosi di CDI durante l'anno precedente (2015) in cui non c'è stato un intervento sistematico da parte di un membro dell'Unità di Malattie Infettive.

Specifico "pacchetto" di misure per i pazienti con ICD:

Queste misure si basano su elementi ben noti e basati sull'evidenza che riducono l'incidenza e limitano la diffusione di Clostridium difficile:

• Valutazione sistematica di tutti i pazienti con diagnosi di CDI da parte di un esperto di malattie infettive con l'attuazione dei seguenti interventi:

  • Garantire il rispetto delle linee guida della pratica clinica sul trattamento specifico per CDI, a seconda della gravità dell'episodio e dell'esistenza di episodi precedenti, migliorando così la prognosi di questi pazienti ed evitando effetti collaterali.
  • Ottimizzare la terapia antibiotica concomitante (gestione antimicrobica) attraverso i seguenti interventi: rimuovere i trattamenti non necessari, abbreviare il più possibile i cicli di antibiotici ed evitare, se possibile, ad ampio spettro o ad alto rischio di sviluppare antibiotici CDI.
  • Per ridurre l'uso indiscriminato di inibitori della pompa protonica o antagonisti del recettore H2.
  • Fornire istruzioni chiare ai pazienti e alle loro famiglie sulle misure che dovrebbero essere attuate a casa dopo la dimissione. Per rispondere alle loro domande e calmare le loro paure sul CDI e sul bisogno di isolamento.

• Garantire un adeguato monitoraggio durante il periodo di maggior rischio di recidiva (8 settimane dopo il completamento del trattamento antibiotico per CDI) al fine di ridurre il più possibile il numero di recidive mediante i seguenti interventi:

  • Assistenza personalizzata telefonica o via e-mail per un consulto tempestivo in caso di recidiva dei sintomi, al fine di effettuare:

    • Diagnosi precoce delle recidive.
    • Trattamento appropriato degli episodi successivi.
    • Individuazione di pazienti che potrebbero trarre beneficio dal trapianto di microbiota fecale.
    • Assistenza personalizzata telefonica o via e-mail per un consulto in caso di necessità di un nuovo ciclo antibiotico al fine di:
    • Evitare trattamenti antimicrobici non necessari.
    • Scegliere la classe di antibiotici con minor rischio di selezionare C. difficile.
    • Valutare le misure preventive nel tentativo di prevenire lo sviluppo di CDI.

Orario di studio

• I pazienti saranno valutati da un membro del gruppo di ricerca alla diagnosi di CDI. Il trattamento specifico sarà rivisto dallo sperimentatore con il medico del paziente al fine di adattarlo alle linee guida cliniche, a seconda della gravità dell'episodio e dell'esistenza di episodi precedenti. I trattamenti antibiotici concomitanti saranno abbandonati o aggiustati se possibile. È importante chiarire che lo sperimentatore dello studio darà sempre un suggerimento in base alle prove attuali, ma la decisione finale sul trattamento sarà sempre presa dal medico curante del paziente.

• Al termine del trattamento CDI il paziente verrà nuovamente valutato telefonicamente o presso l'ambulatorio al fine di garantire la risoluzione dei sintomi e rilevare eventuali eventi avversi.

  o In questo momento, verrà eseguito un esame del sangue in tutti i pazienti dello studio, tra cui: emocromo completo, analisi biochimica di base, parametri del metabolismo del ferro: capacità totale di legare il ferro, sideremia totale, ferritina e transferrina. Parametri nutrizionali. Marcatori infiammatori: proteina C-reattiva e velocità di eritrosedimentazione. Livelli sierici di immunoglobuline, livelli sierici di complemento (C3 e C4) e sottopopolazioni di linfociti del sangue periferico.

• Oltre quel punto, ci sarà un'assistenza personalizzata telefonica o via e-mail una volta alla settimana fino a 8 settimane dopo la fine del trattamento.
• In caso di recidiva dei sintomi, necessità di ricovero o di un nuovo trattamento antimicrobico, il paziente sarà visitato presso l'ambulatorio e riceverà una consulenza personalizzata al fine di ottenere una diagnosi precoce di recidiva e ridurre il rischio di recidiva.

Definizioni:

Diarrea: feci molli, cioè che assumono la forma del recipiente o corrispondono ai tipi 5-7 della tabella delle feci di Bristol, più una frequenza di evacuazione di tre evacuazioni in 24 o meno ore consecutive o più frequentemente del normale per l'individuo.

Un episodio di CDI è definito come: Un quadro clinico compatibile con CDI e evidenza microbiologica di tossine libere e la presenza di C. difficile nelle feci senza ragionevole evidenza di un'altra causa di diarrea o colite pseudomembranosa diagnosticata durante l'endoscopia, dopo la colectomia o all'autopsia .

CDI lieve o moderata: diarrea senza sintomi sistemici, leucocitosi con conta leucocitaria inferiore a 15.000 cellule/mL e livello di creatinina sierica inferiore a 1,5 volte il livello premorboso.

CDI grave: sintomi sistemici di infezione e/o leucocitosi con una conta leucocitaria di 15.000 cellule/mL o superiore o un livello di creatinina sierica maggiore o uguale a 1,5 volte il livello premorboso.

Grave CDI complicata: è stata definita dalla presenza di malattia grave accompagnata da condizioni potenzialmente letali come ileo, megacolon tossico, ipotensione refrattaria e/o insufficienza multiorgano attribuibile a CDI.

Ileo: segni di funzione intestinale gravemente disturbata come vomito e assenza di feci con segni radiologici di distensione intestinale.

Megacolon tossico: segni radiologici di distensione del colon (>6 cm di larghezza trasversale del colon) e segni di una grave risposta infiammatoria sistemica (nausea, vomito, disidratazione, letargia o tachicardia oltre a febbre e dolore addominale).

Conta dei leucociti per considerare la gravità del CDI: Qualsiasi conta dei globuli bianchi (WBC) misurata tra due giorni prima e due giorni dopo la data del campione di feci. Se un paziente aveva i globuli bianchi misurati alla data del campione di feci, allora questo è stato selezionato. Se non hanno misurato i globuli bianchi alla data del campione di feci, ma hanno misurato i globuli bianchi tra un giorno prima e un giorno dopo il loro campione di feci, allora è stato selezionato questo. Se non hanno misurato i globuli bianchi tra un giorno prima e un giorno dopo il loro campione di feci, ma hanno misurato i globuli bianchi tra due giorni prima e due giorni dopo il loro campione di feci, allora è stato selezionato questo. Se non hanno misurato i globuli bianchi alla data del campione di feci ma hanno misurato i globuli bianchi sia un giorno prima che un giorno dopo la data del campione di feci, o hanno misurato i globuli bianchi sia due giorni prima che due giorni dopo il campione di feci ma non tra queste misurazioni, è stata selezionata la più alta delle due misurazioni.

Definizione di risposta al trattamento: la risposta al trattamento è presente quando la frequenza delle feci diminuisce o la consistenza delle feci migliora e i parametri di gravità della malattia (clinici, di laboratorio, radiologici) migliorano e non si sviluppano nuovi segni di malattia grave.

Definizione di CDI ricorrente: la recidiva è presente quando la CDI si ripresenta entro 8 settimane dal completamento con successo del trattamento per la CDI.

Durata della diarrea: era la somma dei giorni dal giorno 1 all'ultimo giorno con diarrea, seguiti da 2 o più giorni senza diarrea.

Antibiotici ad alto, medio e basso rischio per CDI: secondo la tabella proposta da Aldeyab et al (S3. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2988-2996).

Raccolta e analisi dei dati I pazienti nel periodo pre-intervento saranno identificati retrospettivamente dai dati microbiologici (tutti gli isolati di Clostridium difficile del 2015 saranno rivisti). I pazienti nel periodo di intervento saranno identificati e seguiti prospetticamente da un membro del gruppo di ricerca.

Le variabili saranno raccolte in un database codificato per ulteriori analisi.

Calcolo della dimensione del campione Presentiamo uno studio esplorativo il cui obiettivo è valutare l'impatto di un intervento, consistente in un pacchetto di misure per i pazienti con diagnosi di un primo episodio di CDI. Il pacchetto include gestione antimicrobica, stretto follow-up, ottimizzazione del trattamento specifico per CDI e potenziale ricerca di marcatori clinici e biologici di recidiva.

La dimensione del campione richiesta è stata stimata nell'ipotesi che l'applicazione di una strategia basata su un bundle per migliorare la gestione del CDI, avrebbe ridotto il rischio di recidiva rispetto alla cura abituale eseguita nel periodo retrospettivo.

Una recente revisione che ha valutato la frequenza del fallimento del trattamento e la recidiva di CDI ha mostrato un tasso di recidiva dopo il trattamento con metronidazolo del 27,6% negli studi condotti in Europa nei 10 anni precedenti.

Sulla base della letteratura precedente, ci aspettavamo un'incidenza cumulativa di recidiva nel gruppo di controllo del 27,6%. Lo studio richiederebbe una dimensione del campione di 99 per ciascun gruppo (ovvero una dimensione totale del campione di 198, ipotizzando dimensioni di gruppo uguali), per ottenere una potenza dell'80% per rilevare una riduzione delle proporzioni di 0,15 tra i due gruppi (gruppo di riferimento - intervento) a un valore p bilaterale di 0,05.

Piani Statistici Nel 2014, nel nostro istituto sono stati diagnosticati 188 nuovi casi di CDI. Partiamo dal presupposto che circa il 30% erano recidive di casi precedenti, quindi estrapoliamo che 1 anno sarà sufficiente per raggiungere la dimensione stimata del campione di 100 pazienti per il periodo prospettico.

I dati delle variabili qualitative saranno espressi come valori assoluti e frequenze relative. I dati delle variabili quantitative verranno mostrati come media ± deviazione standard, altrimenti dovrebbe essere dimostrata la distribuzione normale o la mediana con intervallo interquartile. Le variabili categoriali saranno confrontate utilizzando X ^ 2 o il test esatto di Fisher. Le variabili continue saranno confrontate utilizzando il test t di Student o il test U di Mann-Whitney. L'analisi statistica sarà condotta utilizzando SPSS versione 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).