Antimicrobieel rentmeesterschapsprogramma voor Clostridium Difficile-infectie. (PACTA-ICD)

Patiënten met CDI hebben baat bij de beoordeling en monitoring door een deskundige op het gebied van infectieziekten (ID). Vroegtijdige interventie bij patiënten bij wie een eerste episode van CDI is vastgesteld, zou het onnodige gebruik van antibiotica verminderen, de prognose verbeteren door ervoor te zorgen dat de klinische praktijkrichtlijnen worden nageleefd en het aantal recidieven verminderen.

Hoofddoel:

• Om de prognose te verbeteren van patiënten met CDI die tijdens de interventieperiode in het ziekenhuis zijn opgenomen:

• Verbeteren van de naleving van klinische praktijkrichtlijnen over specifieke behandeling voor CDI (voor de episode die de interventie veroorzaakte), afhankelijk van de ernst van de episode en het bestaan ​​van eerdere episodes
• Vermindering van het recidiefpercentage door middel van nauwgezette follow-up tijdens de periode met een hoger risico, waarbij factoren worden vermeden waarvan bekend is dat ze vatbaar zijn voor recidief.

Secundaire doelstellingen:

• Het spectrum van onnodige antibioticabehandelingen in deze populatie stopzetten of verminderen ("antimicrobial stewardship"), vooral tijdens de episode van CDI en gedurende de volgende 8 weken.
• Stopzetten van ongepaste behandeling van asymptomatische patiënten gekoloniseerd door Clostridium difficile.
• Om klinische en biologische markers te identificeren die kunnen worden gebruikt als voorspellers van recidief.
• Om patiënten te identificeren met een hoog aantal recidieven, die baat zouden kunnen hebben bij nieuwe of experimentele behandelingen.

MATERIAAL EN METHODEN:

De eerste 100 patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, zullen in de studie worden opgenomen.

Deze worden retrospectief vergeleken met de eerste 100 patiënten met de diagnose CDI in het voorgaande jaar (2015) waarbij niet systematisch werd ingegrepen door een medewerker van de Infectieziektencel.

Specifieke "bundel" maatregelen voor patiënten met ICD:

Deze maatregelen zijn gebaseerd op bekende en evidence-based elementen die de incidentie verminderen en de verspreiding van Clostridium difficile beperken:

• Systematische evaluatie van alle patiënten met de diagnose CDI door een infectieziekte-expert met de implementatie van de volgende interventies:

  • Zorgen voor naleving van klinische praktijkrichtlijnen over specifieke behandeling van CDI, afhankelijk van de ernst van de episode en het bestaan ​​van eerdere episodes, waardoor de prognose van deze patiënten wordt verbeterd en bijwerkingen worden vermeden.
  • Gelijktijdige antibioticatherapie optimaliseren (antimicrobieel rentmeesterschap) door de volgende interventies: onnodige behandelingen schrappen, antibioticakuren zoveel mogelijk verkorten en, indien mogelijk, breedspectrum of hoog risico op het ontwikkelen van CDI-antibiotica vermijden.
  • Om willekeurig gebruik van protonpompremmers of H2-receptorantagonisten te verminderen.
  • Duidelijke instructies geven aan patiënten en hun familie over de maatregelen die thuis genomen moeten worden na ontslag. Om hun vragen te beantwoorden en hun angsten over de CDI en hun behoefte aan isolatie weg te nemen.

• Om te zorgen voor passende monitoring tijdens de periode met het grootste risico op terugval (8 weken na voltooiing van de antibioticabehandeling voor CDI) om het aantal terugvallen zoveel mogelijk te verminderen door de volgende interventies:

  • Gepersonaliseerde assistentie per telefoon of per e-mail voor vroegtijdig overleg in geval van herhaling van symptomen, om te zorgen voor:

    • Vroege diagnose van recidieven.
    • Passende behandeling van volgende episodes.
    • Detectie van patiënten die baat kunnen hebben bij fecale microbiota-transplantatie.
    • Gepersonaliseerde assistentie per telefoon of per e-mail voor overleg in geval van noodzaak van een nieuwe antibioticakuur om:
    • Vermijd onnodige antimicrobiële behandelingen.
    • Kies de antibioticaklasse met minder risico op selectie van C. difficile.
    • Evalueer preventieve maatregelen in een poging om de ontwikkeling van CDI te voorkomen.

Studierooster

• Patiënten zullen worden beoordeeld door een lid van het onderzoeksteam bij de diagnose van CDI. De specifieke behandeling zal door de onderzoeker samen met de arts van de patiënt worden herzien om deze aan te passen aan de klinische richtlijnen, afhankelijk van de ernst van de episode en het bestaan ​​van eerdere episodes. Gelijktijdige antibioticabehandelingen worden indien mogelijk geschrapt of aangepast. Het is belangrijk te verduidelijken dat de onderzoeksonderzoeker altijd een suggestie zal doen op basis van het huidige bewijs, maar dat de uiteindelijke beslissing over de behandeling altijd zal worden genomen door de behandelend arts van de patiënt.

• Aan het einde van de CDI-behandeling wordt de patiënt opnieuw telefonisch of op de polikliniek geëvalueerd om er zeker van te zijn dat de symptomen verdwijnen en mogelijke bijwerkingen worden opgespoord.

  o Op dit moment zal bij alle studiepatiënten een bloedtest worden uitgevoerd, waaronder: volledig bloedbeeld, basale biochemische analyse, ijzermetabolismeparameters: totaal ijzerbindend vermogen, totaal serumijzer, ferritine en transferrine. Voedingsparameters. Ontstekingsmarkers: C-reactief proteïne en bezinkingssnelheid van erytrocyten. Serumimmunoglobulinespiegels, serumcomplementniveaus (C3 en C4) en subpopulaties van perifere bloedlymfocyten.

• Daarna is er tot 8 weken na het einde van de behandeling 1 keer per week een persoonlijke begeleiding per telefoon of per e-mail.
• Bij terugkeer van symptomen, noodzaak tot opname of een nieuwe antimicrobiële behandeling wordt de patiënt op de polikliniek gezien en krijgt een persoonlijk advies om een ​​vroege diagnose van terugval te stellen en het risico op terugval te verkleinen.

Definities:

Diarree: Dunne ontlasting, d.w.z. de vorm aannemend van de opvangbak of overeenkomend met Bristol-ontlastingsgrafiek type 5-7, plus een ontlastingsfrequentie van drie ontlastingen in 24 of minder opeenvolgende uren of vaker dan normaal is voor het individu.

Een CDI-episode wordt gedefinieerd als: Een klinisch beeld dat compatibel is met CDI en microbiologisch bewijs van vrije toxines en de aanwezigheid van C. difficile in de ontlasting zonder redelijk bewijs van een andere oorzaak van diarree of pseudomembraneuze colitis zoals gediagnosticeerd tijdens endoscopie, na colectomie of bij autopsie .

Milde of matige CDI: Diarree zonder systemische symptomen, leukocytose met een aantal witte bloedcellen van minder dan 15.000 cellen/ml en een serumcreatininespiegel van minder dan 1,5 maal de premorbide waarde.

Ernstige CDI: systemische symptomen van infectie en/of leukocytose met een aantal witte bloedcellen van 15.000 cellen/ml of hoger of een serumcreatininespiegel hoger dan of gelijk aan 1,5 keer de premorbide waarde.

Ernstig Gecompliceerde CDI: werd gedefinieerd door de aanwezigheid van een ernstige ziekte vergezeld van levensbedreigende aandoeningen zoals ileus, toxisch megacolon, refractaire hypotensie en/of multi-orgaanfalen toe te schrijven aan CDI.

Ileus: Tekenen van ernstig gestoorde darmfunctie zoals braken en afwezigheid van ontlasting met radiologische tekenen van opgezette darm.

Toxische megacolon: radiologische tekenen van uitzetting van de dikke darm (> 6 cm in transversale breedte van de dikke darm) en tekenen van een ernstige systemische ontstekingsreactie (misselijkheid, braken, uitdroging, lethargie of tachycardie naast koorts en buikpijn).

Aantal leukocyten om de ernst van de CDI te overwegen: Elk aantal witte bloedcellen (WBC) gemeten tussen twee dagen vóór en twee dagen na de datum van het ontlastingsmonster. Als bij een patiënt WBC was gemeten op de datum van het ontlastingsmonster, werd dit geselecteerd. Als ze geen WBC hadden laten meten op de datum van het ontlastingsmonster, maar WBC hadden laten meten tussen één dag voor en één dag na hun ontlastingsmonster, dan werd dit geselecteerd. Als ze geen WBC hadden gemeten tussen één dag voor en één dag na hun ontlastingsmonster, maar WBC hadden laten meten tussen twee dagen vóór en twee dagen na hun ontlastingsmonster, dan werd dit geselecteerd. Als ze geen WBC hadden gemeten op de datum van het ontlastingsmonster, maar WBC zowel een dag vóór als een dag na de datum van het ontlastingsmonster hadden gemeten, of WBC zowel twee dagen vóór als twee dagen na het ontlastingsmonster hadden gemeten, maar niet tussen deze metingen, dan werd de hoogste van de twee metingen gekozen.

Definitie van respons op behandeling: Er is sprake van een respons op de behandeling wanneer ofwel de ontlastingsfrequentie afneemt of de consistentie van de ontlasting verbetert en de parameters van de ernst van de ziekte (klinisch, laboratorium, radiologisch) verbeteren en er zich geen nieuwe tekenen van ernstige ziekte ontwikkelen.

Definitie van recidiverende CDI: Er is sprake van een recidief wanneer CDI opnieuw optreedt binnen 8 weken na succesvolle afronding van de behandeling voor CDI.

Duur van diarree: was de som van dagen van dag 1 tot de laatste dag met diarree, gevolgd door 2 of meer dagen zonder diarree.

Antibiotica met hoog, gemiddeld en laag risico op CDI: volgens de tabel voorgesteld door Aldeyab et al (S3. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2988-2996).

Gegevensverzameling en -analyse Patiënten in de pre-interventieperiode zullen retrospectief worden geïdentificeerd op basis van gegevensmicrobiologie (alle isolaten van Clostridium difficile van 2015 zullen worden herzien). Patiënten in de interventieperiode zullen worden geïdentificeerd en prospectief gevolgd door een lid van het onderzoeksteam.

De variabelen worden verzameld in een gecodeerde database voor verdere analyse.

Berekening van de steekproefomvang We presenteren een verkennend onderzoek dat tot doel heeft de impact van een interventie te evalueren, bestaande uit een pakket maatregelen voor patiënten met een eerste episode van CDI. De bundel omvat antimicrobieel rentmeesterschap, nauwgezette follow-up, optimalisatie van specifieke behandeling voor CDI en mogelijke zoektocht naar klinische en biologische markers van recidief.

De vereiste steekproefomvang werd geschat onder de hypothese dat de toepassing van een strategie op basis van een bundel om het beheer van CDI te verbeteren, het risico op recidief zou verminderen in vergelijking met de gebruikelijke zorg die in de retrospectieve periode wordt uitgevoerd.

Een recent overzicht waarin de frequentie van het falen van de behandeling en het terugkeren van CDI werd geëvalueerd, toonde een recidiefpercentage na behandeling met metronidazol van 27,6% in onderzoeken die in de afgelopen 10 jaar in Europa zijn uitgevoerd.

Op basis van de eerdere literatuur verwachtten we een cumulatieve incidentie van recidief in de controlegroep van 27,6%. Voor het onderzoek zou een steekproefomvang van 99 nodig zijn voor elke groep (d.w.z. een totale steekproefomvang van 198, uitgaande van gelijke groepsgroottes), om een ​​vermogen van 80% te bereiken voor het detecteren van een reductie in proporties van 0,15 tussen de twee groepen (referentiegroep - interventie) bij een tweezijdige p-waarde van 0,05.

Statistische plannen In 2014 werden in onze instelling 188 nieuwe gevallen van CDI vastgesteld. We nemen aan dat ongeveer 30% recidieven waren van eerdere gevallen, dus we extrapoleren dat 1 jaar voldoende zal zijn om de geschatte steekproefomvang van 100 patiënten voor de prospectieve periode te bereiken.

De gegevens van kwalitatieve variabelen worden uitgedrukt als absolute waarden en relatieve frequenties. De gegevens van kwantitatieve variabelen worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie, anders moet normale verdeling of mediaan met interkwartielbereik worden aangetoond. Categorische variabelen worden vergeleken met behulp van X ^ 2 of Fisher's exact test. Continue variabelen worden vergeleken met behulp van de Student's t-test of de Mann-Whitney U-test. Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van SPSS versie 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, VS).