Antimikrobinen hoitoohjelma Clostridium Difficile -infektiolle. (PACTA-ICD)

CDI-potilaat hyötyvät tartuntatautiasiantuntijan (ID) arvioinnista ja seurannasta. Varhainen interventio potilailla, joilla on diagnosoitu ensimmäinen CDI-jakso, vähentäisi tarpeetonta antibioottien käyttöä, parantaisi ennustetta varmistamalla kliinisen käytännön ohjeiden noudattamisen ja vähentäisi uusiutumisten määrää.

Ensisijainen tavoite:

• Parantaa CDI-potilaiden ennustetta sairaalahoidossa interventiojakson aikana:

• Kliinisen käytännön ohjeiden noudattamisen lisääminen CDI:n erityishoidosta (intervention aiheuttaneelle jaksolle) riippuen jakson vakavuudesta ja aiempien jaksojen olemassaolosta
• Uusiutumistiheyden vähentäminen tiiviillä seurannalla suuremman riskin aikana, välttäen tekijöitä, joiden tiedetään altistavan uusiutumiseen.

Toissijaiset tavoitteet:

• Tarpeettomien antibioottihoitojen lopettaminen tai vähentäminen tässä populaatiossa ("antimikrobinen hoito"), erityisesti CDI-jakson aikana ja sitä seuraavien 8 viikon aikana.
• Clostridium difficilen kolonisoimien oireettomien potilaiden sopimattoman hoidon lopettaminen.
• Tunnistaa kliiniset ja biologiset markkerit, joita voitaisiin käyttää uusiutumisen ennustajina.
• Tunnistaa potilaat, joilla on suuri määrä uusiutumista ja jotka voisivat hyötyä uusista tai kokeellisista hoidoista.

MATERIAALI JA METODIT:

Ensimmäiset 100 osallistumiskriteerit täyttävää potilasta otetaan mukaan tutkimukseen.

Niitä verrataan takautuvasti 100 ensimmäiseen potilaaseen, joilla on diagnosoitu CDI edellisen vuoden (2015) aikana, jolloin tartuntatautiyksikön jäsen ei ole tehnyt systemaattista interventiota.

Erityinen "paketti" ICD-potilaille:

Nämä toimenpiteet perustuvat hyvin tunnettuihin ja näyttöön perustuviin elementteihin, jotka vähentävät Clostridium difficilen esiintymistä ja rajoittavat sen leviämistä:

• Kaikkien CDI-diagnoosin saaneiden potilaiden systemaattinen arviointi infektiotautiasiantuntijan toimesta seuraavien toimenpiteiden avulla:

  • Varmistaakseen kliinisen käytännön ohjeiden noudattamisen CDI:n erityishoidosta riippuen jakson vakavuudesta ja aiempien jaksojen olemassaolosta, mikä parantaa näiden potilaiden ennustetta ja välttää sivuvaikutuksia.
  • Samanaikaisen antibioottihoidon optimointi (antimikrobinen hoito) seuraavilla toimenpiteillä: poista tarpeettomat hoidot, lyhennä antibioottikuuria niin pitkälle kuin mahdollista ja vältä mahdollisuuksien mukaan laajakirjoista tai suurta riskiä CDI-antibioottien kehittymiselle.
  • Protonipumpun estäjien tai H2-reseptoriantagonistien umpimähkäisen käytön vähentämiseksi.
  • Antaa potilaille ja heidän perheilleen selkeät ohjeet siitä, mitä toimenpiteitä kotona tulisi toteuttaa kotiutuksen jälkeen. Vastata heidän kysymyksiinsä ja rauhoittaa heidän pelkoaan CDI:stä ja eristäytymisen tarpeesta.

• Asianmukaisen seurannan varmistamiseksi suurimman uusiutumisriskin aikana (8 viikkoa CDI:n antibioottihoidon päättymisen jälkeen) uusiutumisten määrän vähentämiseksi niin paljon kuin mahdollista seuraavilla toimenpiteillä:

  • Henkilökohtaista apua puhelimitse tai sähköpostitse varhaiseen konsultaatioon oireiden uusiutuessa, jotta:

    • Relapsien varhainen diagnoosi.
    • Seuraavien jaksojen asianmukainen hoito.
    • Sellaisten potilaiden havaitseminen, jotka voisivat hyötyä ulosteen mikrobiotan siirrosta.
    • Henkilökohtaista apua puhelimitse tai sähköpostitse neuvontaa varten, jos tarvitaan uusi antibioottikuuri, jotta:
    • Vältä tarpeettomia antimikrobisia hoitoja.
    • Valitse antibioottiluokka, jolla on pienempi riski saada C. difficile.
    • Arvioi ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä CDI:n kehittymisen estämiseksi.

Opiskeluaikataulu

• CDI-diagnoosin tutkimusryhmän jäsen arvioi potilaat. Tutkija tarkastelee erityistä hoitoa potilaan lääkärin kanssa mukauttaakseen sen kliinisiin ohjeisiin riippuen jakson vakavuudesta ja aiempien episodien olemassaolosta. Samanaikainen antibioottihoito lopetetaan tai sitä muutetaan, jos mahdollista. Tärkeää on selventää, että tutkimuksen tutkija tekee aina ehdotuksen tämänhetkisen näytön mukaan, mutta lopullisen päätöksen hoidosta tekee aina potilaan vastuulääkäri.

• CDI-hoidon päätyttyä potilas arvioidaan uudelleen puhelimitse tai poliklinikalla oireiden häviämisen ja mahdollisten haittatapahtumien havaitsemiseksi.

  o Tällä hetkellä kaikille tutkimuspotilaille tehdään verikoe, mukaan lukien: täydellinen verenkuva, biokemian perusanalyysi, raudan aineenvaihdunnan parametrit: raudan kokonaissitoutumiskyky, seerumin kokonaisrauta, ferritiini ja transferriini. Ravitsemusparametrit. Tulehdusmarkkerit: C-reaktiivinen proteiini ja punasolujen sedimentaationopeus. Seerumin immunoglobuliinitasot, seerumin komplementtitasot (C3 ja C4) ja perifeerisen veren lymfosyyttialapopulaatiot.

• Tämän jälkeen tarjotaan henkilökohtaista apua puhelimitse tai sähköpostitse kerran viikossa 8 viikkoa hoidon päättymisen jälkeen.
• Oireiden uusiutuessa, vastaanottoon tai uuteen mikrobihoitoon liittyvissä tapauksissa potilas nähdään poliklinikalla ja hän saa yksilöllistä neuvontaa relapsin varhaisen diagnoosin saavuttamiseksi ja uusiutumisriskin vähentämiseksi.

Määritelmät:

Ripuli: löysät ulosteet, jotka ovat muodoltaan astian muotoisia tai vastaavat Bristolin jakkarataulukon tyyppejä 5-7, sekä ulostetiheys kolmeen kertaan 24 tunnin aikana tai harvemmin peräkkäisenä tunnin aikana tai useammin kuin yksilölle on normaalia.

CDI-jakso määritellään seuraavasti: Kliininen kuva, joka on yhteensopiva CDI:n kanssa ja mikrobiologiset todisteet vapaista toksiineista ja C. difficilen esiintymisestä ulosteessa ilman kohtuullista näyttöä muusta ripulin tai pseudomembranoottisen paksusuolitulehduksen syystä, joka on diagnosoitu endoskopian, kolektomian tai ruumiinavauksen aikana. .

Lievä tai keskivaikea CDI: Ripuli ilman systeemisiä oireita, leukosytoosi, jonka valkosolujen määrä on alle 15 000 solua/ml ja seerumin kreatiniinitaso alle 1,5 kertaa sairauden edeltävää tasoa.

Vaikea CDI: systeemiset infektion ja/tai leukosytoosin oireet, joissa valkosolujen määrä on 15 000 solua/ml tai enemmän tai seerumin kreatiniinitaso on suurempi tai yhtä suuri kuin 1,5 kertaa sairauden edeltävä taso.

Vaikea komplisoitunut CDI: määriteltiin vakavan sairauden esiintymisenä, johon liittyy hengenvaarallisia tiloja, kuten ileus, toksinen megakooloni, refraktorinen hypotensio ja/tai CDI:stä johtuva usean elimen vajaatoiminta.

Ileus: Merkkejä vakavasta häiriintyneestä suolen toiminnasta, kuten oksentelu ja ulosteiden puuttuminen sekä radiologisia merkkejä suolen turvotuksesta.

Myrkyllinen megakoolon: Paksusuolen venymisen radiologiset merkit (>6 cm paksusuolen poikittaisleveydellä) ja merkit vakavasta systeemisestä tulehdusvasteesta (pahoinvointi, oksentelu, nestehukka, letargia tai takykardia sekä kuume ja vatsakipu).

Leukosyyttien määrä CDI:n vakavuuden huomioon ottamiseksi: Kaikki valkosolujen määrä (WBC), joka mitataan kaksi päivää ennen ulostenäytteen ottoa ja kaksi päivää sen jälkeen. Jos potilaalta oli mitattu valkosolut ulostenäytteen ottopäivänä, tämä valittiin. Jos heillä ei ollut valkosoluja mitattu ulostenäytteen ottopäivänä, mutta valkosoluja mitattiin päivä ennen ulostenäytteen ottoa ja yksi päivä sen jälkeen, tämä valittiin. Jos heillä ei ollut valkosoluja mitattu yksi päivä ennen ja yksi päivä sen jälkeen, mutta heillä oli mitattu kaksi päivää ennen ja kaksi päivää ulostenäytteen ottamisen jälkeen, tämä valittiin. Jos heillä ei ollut valkosoluja mitattu ulostenäytteen ottopäivänä, mutta valkosolut mitattiin sekä päivää ennen ulostenäytteenottoa että yksi päivä sen jälkeen, tai heillä oli mitattu valkosolut sekä kaksi päivää ennen että kaksi päivää ulostenäytteen ottamisen jälkeen, mutta ei välillä nämä mittaukset, sitten valittiin korkein kahdesta mittauksesta.

Hoitovasteen määritelmä: Hoitovaste on olemassa, kun ulosteiden tiheys vähenee tai ulosteen konsistenssi paranee ja taudin vakavuusparametrit (kliiniset, laboratorio-, radiologiset) paranevat eikä uusia merkkejä vakavasta sairaudesta esiinny.

Toistuvan CDI:n määritelmä: Toistumista esiintyy, kun CDI uusiutuu 8 viikon kuluessa siitä, kun CDI:n hoito on saatu päätökseen.

Ripulin kesto: oli päivien summa päivästä 1 viimeiseen ripulipäivään, jota seurasi vähintään 2 päivää ilman ripulia.

Antibiootit, joilla on korkea, keskitaso ja pieni riski CDI:lle: Aldeyabin et al:n ehdottaman taulukon mukaan (S3. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2988 - 2996).

Tiedonkeruu ja analysointi Interventiota edeltävän ajanjakson potilaat tunnistetaan takautuvasti mikrobiologiasta (kaikki 2015 Clostridium difficilen isolaatit tarkistetaan). Tutkimusryhmän jäsen tunnistaa interventiojaksolla olevat potilaat ja seuraa niitä.

Muuttujat kerätään koodattuun tietokantaan jatkoanalyysiä varten.

Otoskoon laskenta Esittelemme tutkivan tutkimuksen, jonka tarkoituksena on arvioida interventiovaikutuksia. Se koostuu joukosta toimenpiteitä potilaille, joilla on diagnosoitu ensimmäinen CDI-jakso. Paketti sisältää antimikrobisen hoidon, tiiviin seurannan, CDI:n spesifisen hoidon optimoinnin ja mahdollisen uusiutumisen kliinisten ja biologisten merkkien etsimisen.

Tarvittava otoskoko arvioitiin sillä hypoteesilla, että nippuun perustuvan strategian soveltaminen CDI:n hallinnan parantamiseksi vähentäisi uusiutumisen riskiä verrattuna tavanomaiseen takautuvalla jaksolla suoritettuun hoitoon.

Äskettäinen katsaus, jossa arvioitiin hoidon epäonnistumisen esiintymistiheyttä ja CDI:n uusiutumista, osoitti, että uusiutumisaste metronidatsolihoidon jälkeen oli 27,6 % Euroopassa viimeisten 10 vuoden aikana tehdyissä tutkimuksissa.

Aiemman kirjallisuuden perusteella odotimme kumulatiivisen uusiutumisen ilmaantuvuuden kontrolliryhmässä 27,6 %. Tutkimus vaatisi otoskoon 99 kustakin ryhmästä (eli kokonaisotoskoko 198, olettaen, että ryhmäkoot ovat samat), jotta saavutettaisiin 80 %:n teho 0,15:n osuuden pienenemisen havaitsemiseksi kahden ryhmän välillä (vertailuryhmä - interventio) kaksipuolisella p-arvolla 0,05.

Tilastosuunnitelmat Vuonna 2014 laitoksessamme todettiin 188 uutta CDI-tapausta. Oletamme, että noin 30 % oli aiempien tapausten uusiutumista, joten ekstrapoloimme yli 1 vuoden, joka riittää saavuttamaan arvioitu 100 potilaan otoskoko tulevalle ajanjaksolle.

Laadullisten muuttujien tiedot ilmaistaan ​​absoluuttisina arvoina ja suhteellisina taajuuksina. Kvantitatiivisten muuttujien tiedot esitetään keskiarvona ± keskihajonnan tulee osoittaa normaalijakauma tai mediaani kvartiilivälillä, muuten. Kategorisia muuttujia verrataan käyttämällä X ^ 2 tai Fisherin tarkkaa testiä. Jatkuvia muuttujia verrataan Studentin t-testillä tai Mann-Whitneyn U-testillä. Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä SPSS-versiota 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).