Antimicrobial Stewardship-Programm für Clostridium Difficile-Infektionen. (PACTA-ICD)

Patienten mit CDI profitieren von der Beurteilung und Überwachung durch einen Experten für Infektionskrankheiten (ID). Ein frühzeitiges Eingreifen bei Patienten, bei denen eine erste CDI-Episode diagnostiziert wurde, würde den unnötigen Einsatz von Antibiotika verringern, die Prognose verbessern, indem die Einhaltung der Leitlinien für die klinische Praxis sichergestellt wird, und die Anzahl der Rezidive verringern.

Primäres Ziel:

• Um die Prognose von Patienten mit CDI zu verbessern, die während des Interventionszeitraums ins Krankenhaus eingeliefert wurden:

• Erhöhung der Compliance mit den Richtlinien der klinischen Praxis zur spezifischen Behandlung von CDI (für die Episode, die die Intervention ausgelöst hat), abhängig von der Schwere der Episode und dem Vorhandensein früherer Episoden
• Reduzierung der Rezidivrate durch eine engmaschige Nachsorge während des Zeitraums mit höherem Risiko, Vermeidung von Faktoren, die bekanntermaßen für ein Rezidiv prädisponieren.

Sekundäre Ziele:

• Absetzen oder Reduzieren des Spektrums unnötiger Antibiotikabehandlungen in dieser Patientengruppe („antimicrobial stewardship“), insbesondere während der CDI-Episode und während der folgenden 8 Wochen.
• Absetzen einer unangemessenen Behandlung von asymptomatischen Patienten, die mit Clostridium difficile kolonisiert sind.
• Um klinische und biologische Marker zu identifizieren, die als Prädiktoren für ein Wiederauftreten verwendet werden könnten.
• Um Patienten mit einer hohen Anzahl von Rezidiven zu identifizieren, die von neuartigen oder experimentellen Behandlungen profitieren könnten.

MATERIAL UND METHODEN:

Die ersten 100 Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden in die Studie aufgenommen.

Sie werden retrospektiv mit den ersten 100 Patienten verglichen, bei denen CDI im Vorjahr (2015) diagnostiziert wurde, bei denen keine systematische Intervention durch ein Mitglied der Abteilung für Infektionskrankheiten erfolgte.

Spezifisches „Maßnahmenbündel“ für Patienten mit ICD:

Diese Maßnahmen basieren auf bekannten und evidenzbasierten Elementen, die das Auftreten und die Ausbreitung von Clostridium difficile reduzieren:

• Systematische Bewertung aller mit CDI diagnostizierten Patienten durch einen Experten für Infektionskrankheiten mit der Umsetzung der folgenden Interventionen:

  • Sicherstellung der Einhaltung der Leitlinien der klinischen Praxis zur spezifischen Behandlung von CDI in Abhängigkeit von der Schwere der Episode und dem Bestehen früherer Episoden, um so die Prognose dieser Patienten zu verbessern und Nebenwirkungen zu vermeiden.
  • Optimierung der antibiotischen Begleittherapie (Antimicrobial Stewardship) durch folgende Interventionen: Entfernung unnötiger Behandlungen, Verkürzung der Antibiotikazyklen so weit wie möglich und Vermeidung von Breitband- oder Hochrisikoantibiotika für die Entwicklung von CDI-Antibiotika, wenn möglich.
  • Um den wahllosen Einsatz von Protonenpumpenhemmern oder H2-Rezeptorantagonisten zu reduzieren.
  • Den Patienten und ihren Familien klare Anweisungen zu den Maßnahmen zu geben, die nach der Entlassung zu Hause durchgeführt werden sollten. Um ihre Fragen zu beantworten und ihre Ängste vor dem CDI und dem Bedürfnis nach Isolation zu beruhigen.

• Um eine angemessene Überwachung während des Zeitraums mit dem größten Rückfallrisiko (8 Wochen nach Abschluss der Antibiotikabehandlung bei CDI) sicherzustellen, um die Anzahl der Rückfälle so weit wie möglich zu reduzieren, durch die folgenden Maßnahmen:

  • Persönliche Unterstützung per Telefon oder E-Mail für eine frühzeitige Beratung im Falle eines Wiederauftretens der Symptome, um Folgendes zu erreichen:

    • Früherkennung von Rückfällen.
    • Angemessene Behandlung nachfolgender Episoden.
    • Erkennung von Patienten, die von einer fäkalen Mikrobiota-Transplantation profitieren könnten.
    • Persönliche Unterstützung per Telefon oder E-Mail zur Beratung bei Notwendigkeit einer neuen Antibiotikakur, um:
    • Vermeiden Sie unnötige antimikrobielle Behandlungen.
    • Wählen Sie die Antibiotikaklasse mit dem geringeren Risiko, C. difficile zu selektieren.
    • Bewerten Sie vorbeugende Maßnahmen, um die Entwicklung von CDI zu verhindern.

Studienplan

• Die Patienten werden von einem Mitglied des Forschungsteams der CDI-Diagnose untersucht. Die spezifische Behandlung wird vom Prüfarzt zusammen mit dem Arzt des Patienten überarbeitet, um sie an die klinischen Richtlinien anzupassen, abhängig von der Schwere der Episode und dem Bestehen früherer Episoden. Begleitende antibiotische Behandlungen werden nach Möglichkeit eingestellt oder eingestellt. Es ist wichtig klarzustellen, dass der Prüfarzt der Studie immer einen Vorschlag gemäß der aktuellen Evidenz macht, die endgültige Entscheidung über die Behandlung jedoch immer vom behandelnden Arzt des Patienten getroffen wird.

• Am Ende der CDI-Behandlung wird der Patient erneut telefonisch oder in der Ambulanz untersucht, um die Auflösung der Symptome sicherzustellen und mögliche unerwünschte Ereignisse zu erkennen.

  o In diesem Moment wird bei allen Studienpatienten ein Bluttest durchgeführt, einschließlich: Vollblutbild, grundlegende biochemische Analyse, Parameter des Eisenstoffwechsels: Gesamteisenbindungskapazität, Gesamtserumeisen, Ferritin und Transferrin. Ernährungsparameter. Entzündungsmarker: C-reaktives Protein und Blutsenkungsgeschwindigkeit. Serum-Immunglobulinspiegel, Serum-Komplementspiegel (C3 und C4) und Lymphozyten-Subpopulationen im peripheren Blut.

• Darüber hinaus erfolgt bis 8 Wochen nach Behandlungsende einmal pro Woche eine persönliche Betreuung per Telefon oder E-Mail.
• Im Falle eines Wiederauftretens der Symptome, der Notwendigkeit einer Aufnahme oder einer neuen antimikrobiellen Behandlung wird der Patient in der Ambulanz gesehen und individuell beraten, um eine frühzeitige Diagnose eines Rückfalls zu erreichen und das Risiko eines Rückfalls zu verringern.

Definitionen:

Durchfall: Weicher Stuhlgang, d. h. Stuhlgang in Form eines Gefäßes oder entsprechend den Stuhldiagrammtypen 5–7 nach Bristol, plus einer Stuhlfrequenz von drei Stuhlgängen in 24 oder weniger aufeinanderfolgenden Stunden oder häufiger als für die Person normal.

Eine CDI-Episode ist definiert als: Ein klinisches Bild, das mit CDI vereinbar ist, und mikrobiologischer Nachweis von freien Toxinen und das Vorhandensein von C. difficile im Stuhl ohne vernünftigen Nachweis einer anderen Ursache von Durchfall oder pseudomembranöser Kolitis, wie während der Endoskopie, nach Kolektomie oder bei der Autopsie diagnostiziert .

Leichte oder mittelschwere CDI: Durchfall ohne systemische Symptome, Leukozytose mit einer Leukozytenzahl von weniger als 15.000 Zellen/ml und einem Serumkreatininspiegel von weniger als dem 1,5-fachen des prämorbiden Spiegels.

Schwere CDI: systemische Symptome einer Infektion und/oder Leukozytose mit einer Anzahl weißer Blutkörperchen von 15.000 Zellen/ml oder höher oder einem Serumkreatininspiegel von mindestens dem 1,5-fachen des prämorbiden Spiegels.

Schwere komplizierte CDI: wurde definiert durch das Vorliegen einer schweren Erkrankung, begleitet von lebensbedrohlichen Zuständen wie Ileus, toxischem Megakolon, refraktärer Hypotonie und/oder Multiorganversagen, die auf CDI zurückzuführen sind.

Ileus: Anzeichen einer stark gestörten Darmfunktion wie Erbrechen und Ausbleiben des Stuhlgangs mit radiologischen Zeichen einer Darmdehnung.

Toxisches Megakolon: Radiologische Zeichen einer Ausdehnung des Dickdarms (>6 cm Querbreite des Dickdarms) und Zeichen einer schweren systemischen Entzündungsreaktion (Übelkeit, Erbrechen, Dehydratation, Lethargie oder Tachykardie zusätzlich zu Fieber und Bauchschmerzen).

Leukozytenzahl zur Berücksichtigung des Schweregrads der CDI: Jede weiße Blutkörperchenzahl (WBC), gemessen zwischen zwei Tagen vor und zwei Tagen nach dem Datum der Stuhlprobe. Wenn bei einem Patienten am Datum der Stuhlprobe WBC gemessen wurden, wurde dies ausgewählt. Wenn sie am Datum der Stuhlprobe keine WBC gemessen hatten, aber zwischen einem Tag vor und einem Tag nach ihrer Stuhlprobe WBC gemessen hatten, dann wurde dies ausgewählt. Wenn sie keine WBC zwischen einem Tag vor und einem Tag nach ihrer Stuhlprobe gemessen hatten, aber WBC zwischen zwei Tagen vor und zwei Tagen nach ihrer Stuhlprobe gemessen hatten, dann wurde dies ausgewählt. Wenn sie am Datum der Stuhlprobe keine WBC gemessen haben, aber WBC sowohl einen Tag vor als auch einen Tag nach dem Datum der Stuhlprobe gemessen haben, oder wenn WBC sowohl zwei Tage vor als auch zwei Tage nach der Stuhlprobe gemessen wurden, aber nicht dazwischen dieser Messungen, dann wurde die höchste der beiden Messungen ausgewählt.

Definition des Ansprechens auf die Behandlung: Ansprechen auf die Behandlung liegt vor, wenn entweder die Stuhlhäufigkeit abnimmt oder sich die Stuhlkonsistenz verbessert und die Parameter der Schwere der Erkrankung (klinisch, labortechnisch, radiologisch) sich verbessern und sich keine neuen Anzeichen einer schweren Erkrankung entwickeln.

Definition von rezidivierendem CDI: Rezidiv liegt vor, wenn CDI innerhalb von 8 Wochen nach erfolgreichem Abschluss der CDI-Behandlung erneut auftritt.

Dauer des Durchfalls: war die Summe der Tage von Tag 1 bis zum letzten Tag mit Durchfall, gefolgt von 2 oder mehr Tagen ohne Durchfall.

Antibiotika mit hohem, mittlerem und niedrigem Risiko für CDI: gemäß der von Aldeyab et al. vorgeschlagenen Tabelle (S3. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2988-2996).

Datenerhebung und -analyse Patienten in der Präinterventionsphase werden retrospektiv aus mikrobiologischen Daten identifiziert (alle Isolate von Clostridium difficile von 2015 werden überarbeitet). Patienten in der Interventionsphase werden identifiziert und prospektiv von einem Mitglied des Forschungsteams weiterverfolgt.

Die Variablen werden zur weiteren Analyse in einer verschlüsselten Datenbank gesammelt.

Berechnung der Stichprobengröße Wir stellen eine explorative Studie vor, die darauf abzielt, die Wirkung einer Intervention zu bewerten, die aus einem Bündel von Maßnahmen für Patienten besteht, bei denen eine erste Episode von CDI diagnostiziert wurde. Das Paket umfasst Antimicrobial Stewardship, engmaschige Nachsorge, Optimierung der spezifischen Behandlung für CDI und potenzielle Suche nach klinischen und biologischen Markern für ein Wiederauftreten.

Die erforderliche Stichprobengröße wurde unter der Hypothese geschätzt, dass die Anwendung einer auf einem Bündel basierenden Strategie zur Verbesserung des CDI-Managements das Wiederholungsrisiko im Vergleich zur üblichen Behandlung im retrospektiven Zeitraum verringern würde.

Eine kürzlich durchgeführte Übersichtsarbeit zur Bewertung der Häufigkeit von Behandlungsversagen und Wiederauftreten von CDI zeigte eine Rezidivrate nach Metronidazol-Behandlung von 27,6 % in Studien, die in den letzten 10 Jahren in Europa durchgeführt wurden.

Basierend auf der bisherigen Literatur erwarteten wir eine kumulative Inzidenz von Rezidiven in der Kontrollgruppe von 27,6 %. Die Studie würde eine Stichprobengröße von 99 für jede Gruppe erfordern (d. h. eine Gesamtstichprobengröße von 198 unter der Annahme gleicher Gruppengrößen), um eine Trennschärfe von 80 % zu erreichen, um eine Verringerung der Anteile von 0,15 zwischen den beiden Gruppen (Referenzgruppe - Intervention) bei einem zweiseitigen p-Wert von 0,05.

Statistische Pläne Im Jahr 2014 wurden in unserer Einrichtung 188 neue Fälle von CDI diagnostiziert. Wir gehen davon aus, dass etwa 30 % Rezidive früherer Fälle waren, daher extrapolieren wir, dass mehr als 1 Jahr ausreichen wird, um die geschätzte Stichprobengröße von 100 Patienten für den voraussichtlichen Zeitraum zu erreichen.

Die Daten der qualitativen Variablen werden als absolute Werte und relative Häufigkeiten ausgedrückt. Die Daten der quantitativen Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt, ansonsten sollte eine Normalverteilung oder ein Median mit Interquartilsabstand nachgewiesen werden. Kategoriale Variablen werden mit X ^ 2 oder Fishers exaktem Test verglichen. Kontinuierliche Variablen werden mit dem Student-t-Test oder dem Mann-Whitney-U-Test verglichen. Die statistische Analyse wird mit SPSS Version 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) durchgeführt.