Antimicrobial Stewardship Program for Clostridium Difficile Infection. (PACTA-ICD)

Os pacientes com CDI se beneficiam da avaliação e acompanhamento de um especialista em Doenças Infecciosas (DI). A intervenção precoce em pacientes diagnosticados com primeiro episódio de ICD reduziria o uso desnecessário de antibióticos, melhoraria o prognóstico ao garantir o cumprimento das diretrizes de prática clínica e reduziria o número de recorrências.

Objetivo primário:

• Para melhorar o prognóstico de pacientes com CDI hospitalizados durante o período de intervenção:

• Aumentar o cumprimento das diretrizes da prática clínica sobre tratamento específico para ICD (para o episódio que gerou a intervenção), dependendo da gravidade do episódio e da existência de episódios anteriores
• Reduzir a taxa de recorrência por meio de um acompanhamento próximo durante o período de maior risco, evitando fatores que sabidamente predispõem à recorrência.

Objetivos secundários:

• Descontinuar ou reduzir o espectro de tratamentos antibióticos desnecessários nesta população ("administração antimicrobiana"), especialmente durante o episódio de CDI e durante as 8 semanas seguintes.
• Descontinuar o tratamento inadequado de pacientes assintomáticos colonizados por Clostridium difficile.
• Identificar marcadores clínicos e biológicos que possam ser usados ​​como preditores de recorrência.
• Identificar pacientes com alto número de recorrências, que poderiam se beneficiar de tratamentos novos ou experimentais.

MATERIAL E MÉTODOS:

Os primeiros 100 pacientes que preencherem os critérios de inclusão serão incluídos no estudo.

Serão comparados retrospetivamente com os primeiros 100 doentes diagnosticados com ICD durante o ano anterior (2015) em que não houve intervenção sistemática por parte de um membro da Unidade de Doenças Infecciosas.

"Pacote" específico de medidas para pacientes com CDI:

Estas medidas são baseadas em elementos bem conhecidos e baseados em evidências que reduzem a incidência e limitam a propagação do Clostridium difficile:

• Avaliação sistemática de todos os pacientes diagnosticados com CDI por um especialista em doenças infecciosas com a implementação das seguintes intervenções:

  • Garantir o cumprimento das diretrizes da prática clínica sobre o tratamento específico da ICD, dependendo da gravidade do episódio e da existência de episódios anteriores, melhorando assim o prognóstico desses pacientes e evitando efeitos colaterais.
  • Otimizar a antibioticoterapia concomitante (administração antimicrobiana) por meio das seguintes intervenções: remover tratamentos desnecessários, encurtar os ciclos de antibióticos tanto quanto possível e evitar, se possível, antibióticos de amplo espectro ou de alto risco para o desenvolvimento de CDI.
  • Para reduzir o uso indiscriminado de inibidores da bomba de prótons ou antagonistas dos receptores H2.
  • Fornecer instruções claras aos pacientes e seus familiares sobre as medidas que devem ser implementadas em casa após a alta. Para responder às suas perguntas e acalmar seus medos sobre o CDI e a necessidade de isolamento.

• Assegurar um acompanhamento adequado durante o período de maior risco de recaída (8 semanas após a conclusão do tratamento antibiótico para CDI), a fim de reduzir, tanto quanto possível, o número de recaídas pelas seguintes intervenções:

  • Atendimento personalizado por telefone ou por e-mail para consulta precoce em caso de reincidência de sintomas, de forma a efetuar:

    • Diagnóstico precoce de recaídas.
    • Tratamento adequado dos episódios subseqüentes.
    • Detecção de pacientes que poderiam se beneficiar do transplante de microbiota fecal.
    • Atendimento personalizado por telefone ou por e-mail para consulta em caso de necessidade de novo curso de antibióticos para:
    • Evite tratamentos antimicrobianos desnecessários.
    • Escolha a classe de antibióticos com menor risco de seleção de C. difficile.
    • Avaliar medidas preventivas na tentativa de prevenir o desenvolvimento de CDI.

horário de estudo

• Os pacientes serão avaliados por um membro da equipe de pesquisa no momento do diagnóstico de CDI. O tratamento específico será revisto pelo investigador com o médico do paciente de forma a adequá-lo às orientações clínicas, dependendo da gravidade do episódio e da existência de episódios anteriores. Os tratamentos antibióticos concomitantes serão abandonados ou ajustados, se possível. É importante esclarecer que o investigador do estudo sempre fará uma sugestão de acordo com as evidências atuais, mas a decisão final sobre o tratamento sempre caberá ao médico responsável pelo paciente.

• Ao final do tratamento do CDI, o paciente será novamente avaliado por telefone ou no ambulatório, a fim de garantir a resolução dos sintomas e detectar possíveis eventos adversos.

  o Neste momento, um exame de sangue será realizado em todos os pacientes do estudo, incluindo: Hemograma completo, análise bioquímica básica, Parâmetros do metabolismo do ferro: capacidade total de ligação do ferro, ferro sérico total, ferritina e transferrina. Parâmetros nutricionais. Marcadores inflamatórios: proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação. Níveis séricos de imunoglobulinas, níveis séricos de complemento (C3 e C4) e subpopulações de linfócitos no sangue periférico.

• A partir desse ponto, haverá um atendimento personalizado por telefone ou e-mail uma vez por semana até 8 semanas após o término do tratamento.
• Em caso de recidiva dos sintomas, necessidade de internação ou de novo tratamento antimicrobiano, o paciente será atendido no ambulatório e receberá orientação individualizada para o diagnóstico precoce da recidiva e redução do risco de recorrência.

Definições:

Diarreia: Fezes amolecidas, ou seja, tomando a forma do receptáculo ou correspondendo aos tipos 5-7 do gráfico de fezes de Bristol, mais uma frequência de evacuação de três evacuações em 24 ou menos horas consecutivas ou mais frequentemente do que o normal para o indivíduo.

Um episódio de CDI é definido como: Um quadro clínico compatível com CDI e evidência microbiológica de toxinas livres e presença de C. difficile nas fezes sem evidência razoável de outra causa de diarreia ou colite pseudomembranosa diagnosticada durante endoscopia, após colectomia ou autópsia .

CDI leve ou moderada: Diarréia sem sintomas sistêmicos, leucocitose com contagem de glóbulos brancos inferior a 15.000 células/mL e nível de creatinina sérica inferior a 1,5 vezes o nível pré-mórbido.

CDI grave: sintomas sistêmicos de infecção e/ou leucocitose com contagem de glóbulos brancos de 15.000 células/mL ou superior ou nível de creatinina sérica maior ou igual a 1,5 vezes o nível pré-mórbido.

CDI Complicada Grave: foi definida pela presença de doença grave acompanhada de condições com risco de vida, como íleo paralítico, megacólon tóxico, hipotensão refratária e/ou falência de múltiplos órgãos atribuível à CDI.

Íleo: Sinais de função intestinal gravemente perturbada, como vômitos e ausência de fezes com sinais radiológicos de distensão intestinal.

Megacólon tóxico: Sinais radiológicos de distensão do cólon (>6 cm na largura transversal do cólon) e sinais de resposta inflamatória sistêmica grave (náuseas, vômitos, desidratação, letargia ou taquicardia além de febre e dor abdominal).

Contagem de leucócitos para considerar a gravidade do CDI: Qualquer contagem de glóbulos brancos (WBC) medida entre dois dias antes e dois dias após a data da amostra de fezes. Se um paciente teve WBC medido na data da amostra de fezes, então isso foi selecionado. Se eles não tivessem WBC medido na data da amostra de fezes, mas tivessem WBC medido entre um dia antes e um dia após a amostra de fezes, então isso foi selecionado. Se eles não tiveram leucócitos medidos entre um dia antes e um dia após a amostra de fezes, mas tiveram leucócitos medidos entre dois dias antes e dois dias após a amostra de fezes, então este foi selecionado. Se eles não tiveram leucócitos medidos na data da amostra de fezes, mas tiveram leucócitos medidos um dia antes e um dia após a data da amostra de fezes, ou tiveram leucócitos medidos dois dias antes e dois dias depois da amostra de fezes, mas não entre essas medições, então a mais alta das duas medições foi selecionada.

Definição de resposta ao tratamento: A resposta ao tratamento está presente quando a frequência das fezes diminui ou a consistência das fezes melhora e os parâmetros de gravidade da doença (clínica, laboratorial, radiológica) melhoram e não se desenvolvem novos sinais de doença grave.

Definição de CDI recorrente: A recorrência está presente quando a CDI ocorre novamente dentro de 8 semanas após a conclusão bem-sucedida do tratamento para CDI.

Duração da diarreia: foi a soma dos dias desde o dia 1 até o último dia com diarreia, seguido de 2 ou mais dias sem diarreia.

Antibióticos de alto, médio e baixo risco para ICD: conforme tabela proposta por Aldeyab et al (S3. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2988-2996).

Coleta e análise de dados Os pacientes no período pré-intervenção serão identificados retrospectivamente a partir dos dados microbiológicos (todos os isolados de Clostridium difficile de 2015 serão revisados). Os pacientes no período de intervenção serão identificados e acompanhados prospectivamente por um membro da equipe de pesquisa.

As variáveis ​​serão coletadas em um banco de dados codificado para posterior análise.

Cálculo do tamanho da amostra Apresentamos um estudo exploratório cujo objetivo é avaliar o impacto de uma intervenção, que consiste em um pacote de medidas para pacientes diagnosticados com um primeiro episódio de ICD. O pacote inclui administração antimicrobiana, acompanhamento rigoroso, otimização do tratamento específico para CDI e busca potencial de marcadores clínicos e biológicos de recorrência.

O tamanho amostral necessário foi estimado sob a hipótese de que a aplicação de uma estratégia baseada em bundle para melhorar o manejo da CDI diminuiria o risco de recorrência em comparação com os cuidados usuais realizados no período retrospectivo.

Uma revisão recente que avaliou a frequência de falha do tratamento e a recorrência da CDI mostrou uma taxa de recorrência após o tratamento com metronidazol de 27,6% em estudos realizados na Europa durante os 10 anos anteriores.

Com base na literatura anterior, esperávamos uma incidência cumulativa de recorrência no grupo controle de 27,6%. O estudo exigiria um tamanho de amostra de 99 para cada grupo (ou seja, um tamanho de amostra total de 198, assumindo tamanhos de grupo iguais), para atingir um poder de 80% para detectar uma redução nas proporções de 0,15 entre os dois grupos (grupo de referência - intervenção) em um valor-p bilateral de 0,05.

Planos Estatísticos Em 2014, em nossa instituição, foram diagnosticados 188 novos casos de CDI. Assumimos que aproximadamente 30% foram recorrências de casos anteriores, então extrapolamos que 1 ano será suficiente para atingir o tamanho amostral estimado de 100 pacientes para o período prospectivo.

Os dados das variáveis ​​qualitativas serão expressos em valores absolutos e frequências relativas. Os dados das variáveis ​​quantitativas serão apresentados como média ± desvio padrão, devendo ser demonstrada distribuição normal ou mediana com intervalo interquartílico caso contrário. Variáveis ​​categóricas serão comparadas usando X ^ 2 ou teste exato de Fisher. As variáveis ​​contínuas serão comparadas usando o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney. A análise estatística será realizada no programa SPSS versão 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EUA).