Программа управления противомикробными препаратами при инфекции Clostridium difficile. (PACTA-ICD)

Пациенты с ИКД получают пользу от оценки и наблюдения экспертом по инфекционным заболеваниям (ИБ). Раннее вмешательство у пациентов с диагностированным первым эпизодом ИКД позволит сократить ненужное использование антибиотиков, улучшить прогноз за счет обеспечения соблюдения рекомендаций по клинической практике и уменьшить количество рецидивов.

Основная цель:

• Для улучшения прогноза у пациентов с ИКД, госпитализированных в период вмешательства:

• Повышение соблюдения рекомендаций по клинической практике в отношении конкретного лечения ИКД (для эпизода, вызвавшего вмешательство), в зависимости от тяжести эпизода и наличия предыдущих эпизодов.
• Снижение частоты рецидивов путем тщательного наблюдения в период повышенного риска, избегая факторов, которые, как известно, предрасполагают к рецидивам.

Второстепенные цели:

• Прекратить или уменьшить спектр ненужного лечения антибиотиками в этой популяции («антимикробное управление»), особенно во время эпизода ИКД и в течение следующих 8 недель.
• Прекратить неадекватное лечение бессимптомных пациентов, колонизированных Clostridium difficile.
• Определить клинические и биологические маркеры, которые можно использовать в качестве предикторов рецидива.
• Выявить пациентов с большим количеством рецидивов, которым могут помочь новые или экспериментальные методы лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ:

Первые 100 пациентов, отвечающих критериям включения, будут включены в исследование.

Их будут ретроспективно сравнивать с первыми 100 пациентами с диагнозом ИКД в течение предыдущего года (2015 г.), у которых не проводилось систематического вмешательства со стороны сотрудника отделения инфекционных заболеваний.

Конкретный «пакет» мероприятий для пациентов с ИКД:

Эти меры основаны на хорошо известных и основанных на доказательствах элементах, которые снижают заболеваемость и ограничивают распространение Clostridium difficile:

• Систематическое обследование всех пациентов с диагнозом ИКД экспертом-инфекционистом с выполнением следующих вмешательств:

  • Обеспечить соблюдение рекомендаций клинической практики по специфическому лечению ИКД в зависимости от тяжести эпизода и наличия предыдущих эпизодов, тем самым улучшая прогноз для этих пациентов и избегая побочных эффектов.
  • Оптимизировать сопутствующую антибактериальную терапию (антимикробное управление) посредством следующих вмешательств: отменить ненужное лечение, максимально сократить курсы антибиотиков и по возможности избегать антибиотиков широкого спектра действия или высокого риска развития ИКД.
  • Сократить неизбирательное использование ингибиторов протонной помпы или антагонистов Н2-рецепторов.
  • Дать четкие инструкции пациентам и их семьям о мерах, которые следует проводить дома после выписки. Чтобы ответить на их вопросы и успокоить их опасения по поводу CDI и необходимости изоляции.

• Обеспечить надлежащий мониторинг в период наибольшего риска рецидива (8 недель после завершения антибиотикотерапии ИКД) с целью снижения, насколько это возможно, числа рецидивов с помощью следующих вмешательств:

  • Индивидуальная помощь по телефону или по электронной почте для ранней консультации в случае рецидива симптомов, чтобы сделать:

    • Ранняя диагностика рецидивов.
    • Соответствующее лечение последующих эпизодов.
    • Выявление пациентов, которым может быть полезна трансплантация фекальной микробиоты.
    • Индивидуальная помощь по телефону или по электронной почте для консультации в случае необходимости нового курса антибиотиков, чтобы:
    • Избегайте ненужного антимикробного лечения.
    • Выберите класс антибиотиков с меньшим риском выбора C. difficile.
    • Оцените превентивные меры в попытке предотвратить развитие ИКД.

Расписание занятий

• Пациенты будут оцениваться членом исследовательской группы при постановке диагноза ИКД. Конкретное лечение будет пересмотрено исследователем с врачом пациента, чтобы адаптировать его к клиническим рекомендациям, в зависимости от тяжести эпизода и наличия предыдущих эпизодов. Сопутствующее лечение антибиотиками будет прекращено или скорректировано, если это возможно. Важно уточнить, что исследователь всегда будет делать предложения в соответствии с текущими данными, но окончательное решение о лечении всегда будет принимать лечащий врач пациента.

• По окончании лечения ИКД пациент будет повторно обследован по телефону или в поликлинике, чтобы обеспечить разрешение симптомов и выявить возможные нежелательные явления.

  o В этот момент всем исследуемым пациентам будет проведен анализ крови, включая: общий анализ крови, базовый биохимический анализ, параметры метаболизма железа: общая железосвязывающая способность, общее железо сыворотки, ферритин и трансферрин. Пищевые параметры. Маркеры воспаления: С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов. Уровни сывороточного иммуноглобулина, уровни сывороточного комплемента (С3 и С4) и субпопуляции лимфоцитов периферической крови.

• После этого вам будет оказываться индивидуальная помощь по телефону или по электронной почте один раз в неделю до 8 недель после окончания лечения.
• В случае рецидива симптомов, необходимости госпитализации или нового антимикробного лечения пациент будет осмотрен в поликлинике и получит индивидуальную консультацию для ранней диагностики рецидива и снижения риска рецидива.

Определения:

Диарея: жидкий стул, т. е. имеющий форму сосуда или соответствующий типам 5-7 Бристольской таблицы стула, плюс частота стула три раза в течение 24 или меньше последовательных часов или чаще, чем это нормально для человека.

Эпизод ИКД определяется как: клиническая картина, совместимая с ИКД, и микробиологические признаки наличия свободных токсинов и присутствия C. difficile в кале без убедительных доказательств другой причины диареи или псевдомембранозного колита, диагностированных во время эндоскопии, после колэктомии или при аутопсии. .

ИКД легкой или средней степени тяжести: диарея без системных симптомов, лейкоцитоз с количеством лейкоцитов ниже 15 000 клеток/мл и уровнем креатинина в сыворотке менее чем в 1,5 раза выше преморбидного уровня.

Тяжелая ИКД: системные симптомы инфекции и/или лейкоцитоз с количеством лейкоцитов 15 000 клеток/мл или выше или уровнем креатинина в сыворотке больше или равным 1,5-кратному преморбидному уровню.

Тяжелая осложненная ИКД: определялась наличием тяжелого заболевания, сопровождающегося опасными для жизни состояниями, такими как кишечная непроходимость, токсический мегаколон, рефрактерная гипотензия и/или полиорганная недостаточность, связанная с ИКД.

Илеус: признаки серьезного нарушения функции кишечника, такие как рвота и отсутствие стула с рентгенологическими признаками вздутия кишечника.

Токсический мегаколон: рентгенологические признаки растяжения толстой кишки (более 6 см в поперечном сечении толстой кишки) и признаки тяжелой системной воспалительной реакции (тошнота, рвота, обезвоживание, вялость или тахикардия в дополнение к лихорадке и боли в животе).

Подсчет лейкоцитов для оценки тяжести ИКД: любое количество лейкоцитов (WBC), измеренное между двумя днями до и двумя днями после даты взятия образца кала. Если у пациента измеряли количество лейкоцитов на дату взятия образца стула, то выбирали это. Если у них не измеряли количество лейкоцитов в день взятия образца стула, но измеряли количество лейкоцитов между одним днем ​​до и одним днем ​​после взятия образца стула, то выбирали этот вариант. Если им не измеряли количество лейкоцитов между одним днем ​​до и одним днем ​​после взятия образца стула, но измеряли количество лейкоцитов между двумя днями до и двумя днями после взятия образца стула, то это было выбрано. Если им не измеряли лейкоциты в день взятия образца кала, но измеряли лейкоциты за один день до и через день после взятия образца кала, или если лейкоциты измеряли за два дня до и через два дня после взятия образца кала, но не между этих измерений, затем выбирается наибольшее из двух измерений.

Определение ответа на лечение: ответ на лечение присутствует, когда снижается частота стула или улучшается консистенция стула, а также улучшаются параметры тяжести заболевания (клинические, лабораторные, рентгенологические) и не развиваются новые признаки тяжелого заболевания.

Определение рецидивирующей ИКД: Рецидив присутствует, когда ИКД повторяется в течение 8 недель после успешного завершения лечения ИКД.

Продолжительность диареи: сумма дней с 1-го до последнего дня с диареей, за которыми следуют 2 или более дней без диареи.

Антибиотики высокого, среднего и низкого риска ИКД: согласно таблице, предложенной Aldeyab et al (S3. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2988-2996).

Сбор и анализ данных Пациенты в период до вмешательства будут ретроспективно идентифицированы по данным микробиологии (все изоляты Clostridium difficile 2015 года будут пересмотрены). Пациенты в период вмешательства будут идентифицированы и проспективно сопровождаются членом исследовательской группы.

Переменные будут собраны в закодированную базу данных для дальнейшего анализа.

Расчет размера выборки Мы представляем предварительное исследование, целью которого является оценка воздействия вмешательства, состоящего из набора мер для пациентов с диагностированным первым эпизодом ИКД. Пакет включает управление противомикробными препаратами, тщательное наблюдение, оптимизацию специфического лечения ИКД и потенциальный поиск клинических и биологических маркеров рецидива.

Требуемый размер выборки оценивался в соответствии с гипотезой о том, что применение стратегии, основанной на комплексном подходе к лечению ИКД, снизит риск рецидива по сравнению с обычным лечением, проводимым в ретроспективном периоде.

Недавний обзор, в котором оценивалась частота неудач лечения и рецидивов ИКД, показал, что частота рецидивов после лечения метронидазолом составила 27,6% в исследованиях, проведенных в Европе в течение предыдущих 10 лет.

Основываясь на предыдущей литературе, мы ожидали, что кумулятивная частота рецидивов в контрольной группе составит 27,6%. Для исследования потребуется размер выборки 99 для каждой группы (т. е. общий размер выборки 198, при условии одинакового размера групп), чтобы достичь мощности 80% для обнаружения сокращения пропорций 0,15 между двумя группами (контрольная группа - вмешательства) при двустороннем p-значении 0,05.

Статистические планы В 2014 году в нашем учреждении диагностировано 188 новых случаев ИКД. Мы предполагаем, что примерно 30% были рецидивами предыдущих случаев, поэтому мы экстраполируем, что 1 года будет достаточно для достижения расчетного размера выборки в 100 пациентов на проспективный период.

Данные качественных переменных будут выражены в виде абсолютных значений и относительных частот. Данные количественных переменных будут показаны как среднее значение ± стандартное отклонение, в противном случае должно быть продемонстрировано нормальное распределение или медиана с межквартильным диапазоном. Категориальные переменные будут сравниваться с использованием X ^ 2 или точного критерия Фишера. Непрерывные переменные будут сравниваться с использованием t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни. Статистический анализ будет проводиться с использованием SPSS версии 15.0 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США).