Dabigatran versus konvenční léčba pro prevenci tichého mozkového infarktu u fibrilace síní spojené s chlopenním onemocněním (DECISIVE)

Mezi různými typy srdeční arytmie vykazuje nejvyšší prevalenci tachyarytmie. Prevalence FS, což je tachyarytmie, je přibližně 2 % celé populace a 5 % populace ve věku 60 a více let. FS je příčinou přibližně 20 % všech příhod ischemické cévní mozkové příhody a je známo, že pacienti s FS mají 6 až 10% riziko ischemické cévní mozkové příhody za rok. Kromě toho má AF za následek srdeční selhání a zdvojnásobuje úmrtnost. S nárůstem starší populace existuje celosvětový trend zvýšeného počtu hospitalizací a nákladů na léčbu způsobených srdeční arytmií. Kromě toho, zatímco je známo, že se FS vyskytuje hlavně u starších osob, výskyt FS roste také u mladší populace, což je považováno za spojené se zvýšenou prevalencí srdečních chorob, dietními změnami a zvýšeným znečištěním životního prostředí.

A. Předchozí studie týkající se fibrilace síní a cévní mozkové příhody i. Zatímco FS je charakterizována jedinou elektrofyziologickou abnormalitou, v závislosti na případech se riziko cévní mozkové příhody pohybuje od méně než 1 %/rok do 20 %/rok nebo více.

ii. Byla studována nová perorální antikoagulancia (NOAC), okluze oušku levé síně atd. jako léčba nahrazující warfarin a aspirin a byly také prokázány jejich účinky.

B. Relevantní studijní trendy a omezení i. Je známo, že pacienti s chlopenní FS mají vyšší výskyt cévní mozkové příhody než pacienti s nevalvulární FS. Relevantní údaje jsou však nedostatečné, protože velké randomizované studie porovnávající léčbu NOAC s konvenční léčbou warfarinem nezahrnovaly mnoho pacientů se středně těžkou a těžkou chlopenní FS.

ii. Vyřazení chlopenní FS ze studie je založeno na předpokladu, že patogeneze tromboembolie by se lišila podle typu FS. Rozdíl v patogenezi tromboembolismu mezi chlopenní FS a nevalvulární FS však zůstává neznámý.

C. Vlastnosti studie i. Ischemická cévní mozková příhoda se dělí na symptomatickou cévní mozkovou příhodu s mozkovými lézemi na magnetické rezonanci mozku (MRI) a němý mozkový infarkt s lézemi na MRI mozku, ale bez příznaků cévní mozkové příhody.

ii. Podle následné studie MRI mozku byla incidence tichého mozkového infarktu 17,7 % (254 subjektů) po dobu 5 let, přičemž 11,4 % z 254 subjektů uvedlo, že prodělalo příznaky. To znamená, že výskyt tichého mozkového infarktu je přibližně 9krát vyšší než u symptomatické cévní mozkové příhody.

iii. Kromě toho je známo, že pacienti s němým mozkovým infarktem v anamnéze mají přibližně dvakrát vyšší pravděpodobnost, že v budoucnu prodělají mozkovou mrtvici, než ti, kteří v anamnéze němý infarkt neměli.

iv. Mozkové mikrokrvácení je snadno detekovatelné pomocí MRI mozku a je dobře známým nezávislým prediktorem intraparenchymálního krvácení a tichého mozkového infarktu.

v. Prevence mrtvice studovaným lékem může být nepřímo hodnocena na základě výskytu tichého mozkového infarktu a mozkového mikrokrvácení na MRI mozku na začátku studie a po 1 roce sledování.

D. Význam studie i. Incidence cévní mozkové příhody je vyšší u chlopenní FS než u nevalvulární FS. ii. O léčbě dabigatranem, NOAC, u chlopenní FS chybí údaje. iii. Porovnat dabigatran s konvenční léčbou z hlediska prevence cévní mozkové příhody srovnáním výskytu němého mozkového infarktu a mozkového mikrokrvácení a symptomatické cévní mozkové příhody na začátku studie a po 1 roce sledování pomocí MRI mozku.

Jedná se o jednocentrovou, prospektivní, randomizovanou studii, která hodnotí účinnost a bezpečnost dabigatranu oproti konvenční léčbě u pacientů s chlopenní FS srovnáním výskytu němého mozkového infarktu a mozkového mikrokrvácení pomocí MRI mozku. Léčba aspirinem nebo warfarinem bude pokračovat u pacientů náhodně zařazených do konvenční léčebné skupiny a změněna na léčbu dabigatranem u pacientů náhodně přidělených do dabigatranové skupiny.