Vliv načasování antihypertenzní medikace na morbiditu a mortalitu

PŘÍLEŽITOST PŘEDPISOVÁNÍ NA Spánku MŮŽE POSKYTOVAT: Krevní tlak normálně vykazuje cirkadiánní rytmus s relativně nižšími tlaky během spánku. (Odkaz 1) Nedostatek tohoto „propadu“ doby spánku silně koreluje s nepříznivými kardiovaskulárními příhodami a TK nejsilněji koreluje s takovými příhodami, když se měří při v noci (tj. během spánku). (Ref 2-5) Motivováni takovými pozorováními španělští vědci studovali účinek užívání léků na krevní tlak v ČASU LEŽENÍ (kdy by byl účinek na noční krevní tlak největší) oproti běžnému rannímu užívání, kdy se užívá většina léků na krevní tlak. Výsledky této studie (studie MAPEC) byly ohromující. (Ref 6) V průběhu sledování s mediánem 5,6 let se nežádoucí kardiovaskulární příhody vyskytly u 187 z 1084 subjektů užívajících léky na krevní tlak ráno, ale pouze u 68 z 1072 jedinců, kteří užívali léky na krevní tlak před spaním (relativní riziko 0,39, 95% CI [0,29- 0,51], p < 0,001). Toto 61% snížení nežádoucích účinků bylo podobné pro všechny jednotlivé složky primárního výsledku (včetně úmrtí ze všech příčin, cévní mozkové příhody, IM, nové anginy pectoris, CHF a okluzí retinální tepny). Pokud je to pravda, přechod na předepisování před spaním by měl větší dopad na zdraví hypertoniků než to, zda se vysoký TK vůbec léčí. Nicméně mimořádná tvrzení vyžadují mimořádné důkazy – k tomu, aby došlo k rozsáhlé změně praxe, je zapotřebí nezávislé opakování takových překvapivých zjištění.

BEDMED: Studie BedMed je pragmatická studie primární péče, jejímž cílem je ověřit, zda užívání antihypertenziv před spaním ve srovnání s konvenčním ranním užíváním snižuje závažné nežádoucí kardiovaskulární příhody. Je navržena jako adaptivní randomizovaná registrační studie v rámci komunitní primární péče a čerpá jak výsledky studie, tak základní kovariáty z dat provinčních administrativních nároků (životně důležité statistiky, oddělení nemocnic, služby lékařů, výdeje na předpis, laboratorní údaje). BedMed je vládou financovaný/usnadněný a má více než 400 dobrovolných poskytovatelů primární péče, kteří nabírají účastníky v 5 kanadských provinciích (Alberta, Britská Kolumbie, Saskatchewan, Manitoba a Ontario). Původně bylo zamýšleno, že studie bude pokračovat, dokud nebude pozorováno 406 primárních výsledných příhod, ale než k tomu dojde, finanční prostředky vyprší. V důsledku toho bude BedMed pokračovat v náboru účastníků až do začátku roku 2022 a dokončí sběr dat na konci roku 2023, kdy se očekává 254 primárních výsledných událostí (na základě zaslepeného pozorování celkových událostí shromážděných na konci roku 2021). Studie do značné míry závisí na spolupráci mezi dobrovolnými rodinnými lékaři z Pragmatic Trials Collaborative (www.PragmaticTrials.ca) kdo bude přijímat pro zkoušku a datovou platformu podpůrné jednotky Alberta SPOR – která usnadní přístup a analýzu příslušných administrativních databází z různých provincií (http://www.aihealthsolutions.ca/initiatives-partnerships/spor/).

DIURETICKÁ PODSTUDIE: „Adaptivní“ prvek návrhu studie BedMed se týká prozatímního vyšetření tolerance diuretik před spaním. Ačkoli se běžně věří, že diuretika nelze užívat před spaním bez vyvolání nežádoucí nykturie, řídké důkazy v literatuře naznačují, že tomu tak nemusí být. 7,8) Namísto vyloučení pacientů, jejichž jedinou medikací je diuretikum, výzkumníci místo toho nejprve zahrnou takové pacienty a zhodnotí toleranci diuretika před spaním na začátku studie, aby určili, zda by takoví pacienti měli být nadále zařazováni. Konkrétně, po přidělení dávek před spaním 203 pacientům, jejichž jedinou medikací BP je AM diuretikum, vyšetřovatelé analyzují 6týdenní dodržování přidělení času ke spánku u všech účastníků s jednou ranní medikací BP (všech typů). Pokud je kompliance diuretika horší, „adaptivní“ design studie vyloučí zařazení dalších pacientů, jejichž jediná medikace BP je diuretikum. Vyšetřovatelé BedMed podají zprávu o toleranci diuretika před spaním odděleně od hlavní analýzy BedMed (a před ní).

PŘEDBĚŽNÁ ANALÝZA BEZPEČNOSTI: Očekává se, že nezávislá rada pro sledování bezpečnosti dat (DSMB) organizovaná a vedená Jimem Wrightem (koordinující editor Cochrane Hypertension Review Group) přezkoumá všechna data v březnu 2022, kdy se očekává přibližně 150–160 primárních výsledných událostí. Pokud je p ≤ 0,001 pro přínos (Haybittle-Peto hranice – doporučeno pro snížení šance na příliš brzké zastavení a zvýšení přínosu), nebo pokud p je ≤ 0,05 pro poškození, DSMB použije klinický úsudek a vydá doporučení řídícímu výboru o tom, zda by se soud měl předčasně zastavit.