El efecto del momento de la medicación antihipertensiva en la morbilidad y la mortalidad

LA OPORTUNIDAD QUE LA PRESCRIPCIÓN A LA HORA DE ACOSTAR PUEDE PROPORCIONAR: La presión arterial normalmente exhibe un ritmo circadiano con presiones relativamente más bajas durante el sueño. noche (es decir, durante el sueño). (Ref. 2-5) Motivados por tales observaciones, investigadores españoles estudiaron el efecto de tomar medicamentos para la PA a la HORA DE ACOSTARSE (cuando el efecto sobre la PA nocturna sería mayor) versus el uso convencional por la mañana, cuando se toman la mayoría de los medicamentos para la PA. Los resultados de este estudio (el ensayo MAPEC) fueron sorprendentes. (Ref. 6) Durante una mediana de seguimiento de 5,6 años, se produjeron eventos cardiovasculares adversos en 187 de 1084 sujetos que tomaban medicación para la PA por la mañana, pero solo en 68 de 1072 sujetos que tomaban la medicación para la PA a la hora de acostarse (riesgo relativo 0,39, IC del 95 % [0,29- 0.51], p < 0,001). Esta reducción del 61 % en los eventos adversos fue similar para todos los componentes individuales del resultado primario (incluida la muerte por todas las causas, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, nueva angina de pecho, ICC y oclusiones de las arterias retinianas). Si es cierto, un cambio a la prescripción a la hora de acostarse tendría más impacto en la salud de los pacientes hipertensos que si se trata la PA alta. Sin embargo, las afirmaciones extraordinarias requieren pruebas extraordinarias: se necesita una replicación independiente de hallazgos tan sorprendentes para que se produzca un cambio generalizado en la práctica.

BEDMED: El ensayo BedMed es un ensayo pragmático de atención primaria destinado a verificar si el uso de antihipertensivos a la hora de acostarse, en comparación con el uso convencional por la mañana, reduce los principales eventos cardiovasculares adversos. Está diseñado como un ensayo de registro aleatorio adaptativo dentro de la atención primaria comunitaria y extrae tanto los resultados del ensayo como las covariables de referencia de los datos de reclamos administrativos provinciales (estadísticas vitales, bajas hospitalarias, servicios médicos, dispensación de recetas, datos de laboratorio). BedMed está financiado/facilitado por el gobierno y cuenta con más de 400 proveedores de atención primaria voluntarios que reclutan participantes en 5 provincias canadienses (Alberta, Columbia Británica, Saskatchewan, Manitoba y Ontario). Originalmente, se pretendía que el ensayo continuara hasta que se observaran 406 eventos de resultados primarios; sin embargo, la financiación vencerá antes de que esto ocurra. Como resultado, BedMed continuará reclutando participantes hasta principios de 2022 y completará la recopilación de datos a fines de 2023, momento en el cual se anticipan 254 eventos de resultados primarios (según la observación cegada del total de eventos recopilados a fines de 2021). El ensayo depende en gran medida de la colaboración entre los médicos de familia voluntarios de Pragmatic Trials Collaborative (www.PragmaticTrials.ca) quién reclutará para el ensayo y la Plataforma de datos de la Unidad de apoyo SPOR de Alberta, que facilitará el acceso y el análisis de las bases de datos administrativas relevantes de múltiples provincias (http://www.aihealthsolutions.ca/initiatives-partnerships/spor/).

SUBESTUDIO DIURÉTICO: El elemento "adaptativo" del diseño del ensayo BedMed se refiere a un examen provisional de la tolerancia a los diuréticos a la hora de acostarse. Aunque comúnmente se cree que los diuréticos no se pueden tomar a la hora de acostarse sin inducir nocturia no deseada, la escasa evidencia en la literatura sugiere que este puede no ser el caso. (Ref. 7,8) En lugar de excluir a los pacientes cuyo único medicamento es un diurético, los investigadores incluirán inicialmente a dichos pacientes y evaluarán la tolerancia a los diuréticos a la hora de acostarse al principio del ensayo para determinar si dichos pacientes deben continuar inscritos o no. Específicamente, al asignar la dosificación a la hora de acostarse a 203 pacientes cuyo único medicamento para la PA es un diurético AM, los investigadores analizarán el cumplimiento de 6 semanas con la asignación a la hora de acostarse para todos los participantes con un único medicamento para la PA por la mañana (de todos los tipos). Si el cumplimiento de los diuréticos es peor, el diseño del ensayo "adaptativo" excluirá la inscripción de pacientes adicionales cuyo único medicamento para la PA sea un diurético. Los investigadores de BedMed informarán sobre la tolerancia a los diuréticos a la hora de acostarse por separado (y antes) del análisis principal de BedMed.

ANÁLISIS PROVISIONAL DE SEGURIDAD: Se espera que una junta independiente de monitoreo de seguridad de datos (DSMB, por sus siglas en inglés) organizada y presidida por Jim Wright (editor coordinador del Grupo Cochrane de Revisión de Hipertensión) revise todos los datos en marzo de 2022, momento en el cual se esperan aproximadamente 150-160 eventos de resultados primarios. Si p es ≤ 0,001 para el beneficio (el límite Haybittle-Peto, recomendado para reducir la posibilidad de detenerse demasiado pronto y magnificar el beneficio), o si p es ≤ 0,05 para el daño, el DSMB aplicará el juicio clínico y hará recomendaciones al comité directivo. sobre si el juicio debe terminar antes de tiempo.