Effekten af ​​timing af antihypertensiv medicin på morbiditet og dødelighed

MULIGHEDEN FOR SENGETIDSORDNING KAN GIVER: Blodtrykket udviser normalt en døgnrytme med relativt lavere tryk under søvn.(Ref 1) Mangel på denne søvntids "dip" korrelerer stærkt med uønskede kardiovaskulære hændelser, og BP korrelerer stærkest med sådanne hændelser, når den måles kl. nat (dvs. under søvn).(Ref 2-5) Motiveret af sådanne observationer undersøgte spanske forskere effekten af ​​at tage BP-medicin ved LEGETID (hvor effekten på BP om natten ville være størst) versus konventionel morgenbrug, hvor de fleste BP-medicin tages. Resultaterne af denne undersøgelse (MAPEC-forsøget) var slående.(Ref 6) Over en median 5,6 års opfølgning forekom uønskede kardiovaskulære hændelser hos 187 ud af 1084 forsøgspersoner, der tog blodtryksmedicin om morgenen, men kun 68 ud af 1072 forsøgspersoner, der tog deres blodtryksmedicin ved sengetid (relativ risiko 0,39, 95 % CI [0,29- 0,51], p < 0,001). Denne reduktion på 61 % i bivirkninger var ens for alle individuelle komponenter af det primære resultat (inklusive dødsfald af alle årsager, slagtilfælde, MI, ny angina pectoris, CHF og retinale arterieokklusioner). Hvis det er sandt, vil et skift til ordination ved sengetid have større indflydelse på hypertensive patienters helbred, end om forhøjet blodtryk overhovedet behandles. Imidlertid kræver ekstraordinære påstande ekstraordinære beviser - uafhængig replikering af sådanne overraskende resultater er nødvendig for at udbredt praksisændring kan finde sted.

BEDMED: BedMed-studiet er et pragmatisk forsøg i den primære pleje, der har til formål at verificere, om brug af antihypertensiva ved sengetid, sammenlignet med konventionel morgenbrug, reducerer alvorlige kardiovaskulære hændelser. Det er designet som et adaptivt, randomiseret registerforsøg inden for den primære sundhedspleje i lokalsamfundet og trækker både forsøgsresultater og basislinjekovariater fra provinsielle administrative kravdata (vigtige statistikker, hospitalsadskillelser, lægeservice, receptudleveringer, laboratoriedata). BedMed er statsfinansieret/faciliteret og har over 400 frivillige primære udbydere, der rekrutterer deltagere i 5 canadiske provinser (Alberta, British Columbia, Saskatchewan, Manitoba og Ontario). Det var oprindeligt meningen, at forsøget skulle fortsætte, indtil 406 primære udfaldsbegivenheder blev observeret, men finansieringen vil udløbe, før dette sker. Som et resultat heraf vil BedMed fortsætte med at rekruttere deltagere indtil begyndelsen af ​​2022 og afslutte dataindsamlingen i slutningen af ​​2023, på hvilket tidspunkt der forventes 254 primære udfaldshændelser (baseret på blind observation af samlede hændelser indsamlet i slutningen af ​​2021). Forsøget bygger i høj grad på et samarbejde mellem de frivillige familielæger i Pragmatic Trials Collaborative (www.PragmaticTrials.ca) hvem vil rekruttere til forsøget og Alberta SPOR Support Units dataplatform - som vil lette adgangen til og analysere de relevante administrative databaser fra flere provinser (http://www.aihealthsolutions.ca/initiatives-partnerships/spor/).

DIURETISK UNDERSØGELSE: Det "adaptive" element i BedMed-forsøgsdesignet henviser til en foreløbig undersøgelse af diuretikatolerance ved sengetid. Selvom det er almindeligt antaget, at diuretika ikke kan tages ved sengetid uden at fremkalde uønsket natturi, tyder den sparsomme dokumentation i litteraturen på, at dette muligvis ikke er tilfældet.(Ref. 7,8) I stedet for at udelukke patienter, hvis eneste medicin er et diuretikum, vil efterforskerne i stedet indledningsvis inkludere sådanne patienter og evaluere diuretikatolerance ved sengetid tidligt i forsøget for at afgøre, hvorvidt sådanne patienter skal fortsætte med at blive indskrevet. Specifikt, ved tildeling af 203 patienter til sengetidsdosering, hvis eneste BP-medicin er et AM-diuretikum, vil efterforskerne analysere 6-ugers overensstemmelse med sengetidstildeling for alle deltagere med en enkelt morgen BP-medicin (af alle typer). Hvis diuretika-compliance er værre, vil det "adaptive" forsøgsdesign udelukke registrering af yderligere patienter, hvis eneste BP-medicin er et diuretikum. BedMed-forskerne vil rapportere om diuretikatolerance ved sengetid adskilt fra (og forud for) BedMed-hovedanalysen.

MIDLERTIDIG SIKKERHEDSANALYSE: Et uafhængigt datasikkerhedsovervågningspanel (DSMB) organiseret og ledet af Jim Wright (Cochrane Hypertension Review Group Coordinating Editor) forventes at gennemgå alle data i marts 2022, på hvilket tidspunkt cirka 150-160 primære udfaldshændelser forventes. Hvis p er ≤ 0,001 for fordel (Høybitle-Peto-grænsen - anbefales for at reducere chancen for at stoppe for tidligt og forstørre fordelen), eller hvis p er ≤ 0,05 for skade, vil DSMB anvende klinisk vurdering og komme med anbefalinger til styregruppen om, hvorvidt retssagen skal stoppe tidligt.