L'effetto dei tempi dei farmaci antipertensivi su morbilità e mortalità

L'OPPORTUNITÀ CHE LA PRESCRIZIONE ALL'ORA DI ANDARE A DORMIRE POTREBBE FORNIRE: La pressione sanguigna mostra normalmente un ritmo circadiano con pressioni relativamente più basse durante il sonno. (Rif. 1) notte (cioè durante il sonno).(Rif 2-5) Motivati ​​da tali osservazioni, i ricercatori spagnoli hanno studiato l'effetto dell'assunzione di farmaci per la pressione arteriosa prima di coricarsi (quando l'effetto sulla pressione arteriosa notturna sarebbe maggiore) rispetto all'uso convenzionale mattutino, quando viene assunta la maggior parte dei farmaci per la pressione arteriosa. I risultati di questo studio (lo studio MAPEC) sono stati sorprendenti. (Rif 6) In un follow-up mediano di 5,6 anni, si sono verificati eventi cardiovascolari avversi in 187 soggetti su 1084 che assumevano farmaci per la pressione arteriosa al mattino, ma solo in 68 soggetti su 1072 che hanno assunto i farmaci per la pressione arteriosa prima di coricarsi (rischio relativo 0,39, IC 95% [0,29- 0,51], p<0,001). Questa riduzione del 61% degli eventi avversi era simile per tutti i singoli componenti dell'outcome primario (inclusi morte per tutte le cause, ictus, infarto del miocardio, nuova angina pectoris, CHF e occlusioni dell'arteria retinica). Se fosse vero, il passaggio alla prescrizione prima di coricarsi avrebbe un impatto maggiore sulla salute dei pazienti ipertesi rispetto al trattamento della pressione arteriosa alta. Tuttavia affermazioni straordinarie richiedono prove straordinarie: è necessaria una replica indipendente di tali risultati sorprendenti affinché si verifichi un cambiamento diffuso nella pratica.

BEDMED: Lo studio BedMed è uno studio pragmatico di cure primarie inteso a verificare se l'uso di antipertensivi prima di coricarsi, rispetto all'uso convenzionale mattutino, riduce i principali eventi avversi cardiovascolari. È concepito come uno studio di registro randomizzato adattivo all'interno dell'assistenza primaria della comunità e trae sia i risultati dello studio che le covariate di base dai dati relativi alle richieste amministrative provinciali (statistiche anagrafiche, separazioni ospedaliere, servizi medici, dispensazioni di prescrizioni, dati di laboratorio). BedMed è finanziato/facilitato dal governo e ha oltre 400 fornitori di cure primarie volontari che reclutano partecipanti in 5 province canadesi (Alberta, British Columbia, Saskatchewan, Manitoba e Ontario). Inizialmente era previsto che lo studio sarebbe continuato fino a quando non fossero stati osservati 406 eventi di esito primario, tuttavia il finanziamento scadrà prima che ciò accada. Di conseguenza, BedMed continuerà a reclutare partecipanti fino all'inizio del 2022 e completerà la raccolta dei dati alla fine del 2023, momento in cui sono previsti 254 eventi di esito primario (sulla base dell'osservazione in cieco degli eventi totali raccolti alla fine del 2021). Lo studio fa molto affidamento su una collaborazione tra i medici di famiglia volontari della Pragmatic Trials Collaborative (www.PragmaticTrials.ca) che recluterà per la sperimentazione e la piattaforma dati dell'Unità di supporto SPOR dell'Alberta, che faciliterà l'accesso e l'analisi dei database amministrativi pertinenti di più province (http://www.aihealthsolutions.ca/initiatives-partnerships/spor/).

SOTTO-STUDIO DIURETICO: L'elemento "adattivo" del progetto di sperimentazione BedMed si riferisce a un esame intermedio della tolleranza diuretica prima di coricarsi. Sebbene si creda comunemente che i diuretici non possano essere assunti prima di coricarsi senza indurre nicturia indesiderata, le scarse prove in letteratura suggeriscono che potrebbe non essere così. (Rif. 7,8) Invece di escludere i pazienti il ​​cui unico farmaco è un diuretico, i ricercatori inizialmente includeranno tali pazienti e valuteranno la tolleranza al diuretico prima di coricarsi all'inizio dello studio per determinare se tali pazienti debbano continuare o meno ad essere arruolati. In particolare, dopo aver assegnato al dosaggio prima di coricarsi 203 pazienti il ​​​​cui unico farmaco per la BP è un diuretico AM, i ricercatori analizzeranno la conformità di 6 settimane all'assegnazione dell'ora di andare a dormire per tutti i partecipanti con un solo farmaco per la BP mattutina (di tutti i tipi). Se la compliance diuretica è peggiore, il disegno dello studio "adattivo" escluderà l'arruolamento di ulteriori pazienti il ​​cui unico farmaco per la pressione arteriosa è un diuretico. Gli investigatori di BedMed riferiranno sulla tolleranza diuretica prima di coricarsi separatamente (e prima) dell'analisi principale di BedMed.

ANALISI INTERIM DELLA SICUREZZA: un comitato indipendente di monitoraggio della sicurezza dei dati (DSMB) organizzato e presieduto da Jim Wright (Cochrane Hypertension Review Group Coordinating Editor) dovrebbe rivedere tutti i dati nel marzo 2022, momento in cui sono previsti circa 150-160 eventi di esito primario. Se p è ≤ 0,001 per il beneficio (il limite Haybittle-Peto - raccomandato per ridurre la possibilità di fermarsi troppo presto e aumentare il beneficio), o se p è ≤ 0,05 per il danno, il DSMB applicherà il giudizio clinico e formulerà raccomandazioni al comitato direttivo sull'eventualità che il processo debba interrompersi in anticipo.