Věku přizpůsobené výhody Envarsus versus Léky na potlačení imunity takrolimus dvakrát denně po transplantaci ledvin (AGEING)

Podíl starších pacientů s terminálním onemocněním ledvin podstupujících renální substituční terapii (RRT) se neustále zvyšuje. Údaje z národního registru trvale ukazují trend ke zvyšování středního věku pacientů, kteří začínají dialýzu a čekají na transplantaci ledviny na čekacích listinách zemřelých dárců (www.renalreg.org). Například ve Spojeném království údaje z národního auditu z registru ledvin Spojeného království ukazují, že střední věk všech pacientů s incidenty, kteří zahajují RRT, byl 64,5 let (www.renalreg.org). Mezi převládající populací RRT se procento pacientů ve věku nad 70 let zvýšilo z 19,2 % (v roce 2000) na 25,0 % (v roce 2013) v poslední zprávě o registru (www.renalreg.org). Zaměříme-li se na údaje z registru transplantací Spojeného království, 28 % příjemců transplantátu, kteří v posledním roce obdrželi aloštěp ledviny od zemřelého dárce, bylo ve věku 60 a více let (7 % bylo ve věku 70 a více let), zatímco 32 % z čekacích listin na transplantaci ledviny je ve věku 60 a více let (9 % ve věku 70 a více let) (http://www.odt.nhs.uk/uk-transplant-registry/). Vzhledem k tomu, že chronické onemocnění ledvin je stále více uznáváno jako epidemie veřejného zdraví, jsou dlouhodobé vyhlídky stále starší složky naší populace s onemocněním ledvin v konečném stádiu.

Transplantace ledvin je zlatým standardem metody RRT vzhledem k vyšší mortalitě, kvalitě života a nákladové efektivitě oproti dialýze. Je proto znepokojivé, že transplantace není častou volbou RRT pro starší dospělé a počet starších dospělých ve věku 70 a více let, kteří jsou zařazeni k transplantaci ledviny, je <10 %. Renální asociace uvádí; „věk není kontraindikací pro transplantaci, ale komorbidita související s věkem je důležitým limitujícím faktorem“, ale poměr rizika a přínosu zůstává pro klinické lékaře jednoznačně nejasný, protože riziko úmrtnosti je vyšší u starších než mladších příjemců transplantace ledvin. Zlepšená úmrtnost je však pozorována u pacientů po transplantaci ledviny oproti dialyzovaným pacientům na čekací listině napříč všemi věkovými skupinami a konkrétně mezi staršími dospělými ve věku 70 a více let ve studiích v USA, a proto by zkoušející měli zvážit transplantaci ledvin u této rostoucí velké kohorty. Riziko komplikací souvisejících s imunosupresí se zvyšuje s věkem, a proto by měla být zvážena imunosuprese přizpůsobená věku, aby se vyvážila účinnost versus komplikace. U transplantace ledvin však nebyly provedeny žádné cílené klinické studie zaměřené na imunosupresi přizpůsobenou věku, což zůstává velkou mezerou v literatuře.

Dílčí analýzy nedávno publikované práce ukázaly klinicky významné výhody přípravku Envarsus oproti takrolimu podávanému dvakrát denně pro prevenci selhání léčby po 2 letech u pacientů ve věku 65 let a více (věk ≥65 let; -25,89 % (-45,11 %, 0,36 %), p=0,067) (Rostaing a kol., AJKD 2016; Budde a kol., AJT 2014). Nicméně malá čísla vyjadřují efekt hraniční statistické významnosti

Vzhledem k tomu, že jde o jednu z nejvíce rostoucích demografických skupin, je nezbytné navrhnout cílenou klinickou studii, aby se zjistilo, zda má Envarsus klinické přínosy nad rámec takrolimu podávaného dvakrát denně u starších příjemců transplantace ledvin. Než to bude možné, musí vyšetřovatelé prozkoumat dvě věci v rámci přípravy na definitivní studii; 1) výzkumníci musí potvrdit reprodukovatelnost tohoto trendu u starších příjemců transplantátu ledviny v samostatné kohortě, aby určili velikost účinku a výpočty síly, a 2) identifikovat možné mechanické, biologické a/nebo farmakogenomické zdůvodnění, aby pochopili jakýkoli účinek. Tato studie proveditelnosti bude první současnou randomizovanou kontrolovanou studií v oblasti transplantace ledvin, která se zaměří na upravený protokol imunosuprese přizpůsobený věku specificky pro starší dospělé a pokusí se zjistit, zda lze výše uvedené výsledky znovu vytvořit a podrobněji prozkoumat. Jako jedna z nejaktuálnějších otázek v oblasti transplantací by výsledky této studie proveditelnosti doporučovaly, zda je vhodné provést definitivnější studii, která by téměř jistě byla jednou z nejvíce netrpělivě očekávaných studií globálních transplantačních lékařů.