Alderstilpassede fordeler av Envarsus versus to ganger daglig takrolimus immunsuppresjonsmedisiner etter nyretransplantasjon (AGEING)

Andelen eldre pasienter med nyresykdom i sluttstadiet som gjennomgår nyreerstatningsterapi (RRT) øker jevnt. Nasjonale registerdata viser konsekvent en trend mot økende medianalder for pasienter som både starter dialyse og venter på nyretransplantasjon på ventelister for avdøde donorer (www.renalreg.org). For eksempel, i Storbritannia, viser nasjonale revisjonsdata fra det britiske nyreregisteret at medianalderen for alle hendelsespasienter som startet RRT var 64,5 år (www.renalreg.org). Blant den utbredte RRT-populasjonen har prosentandelen av pasienter over 70 år økt fra 19,2 % (i 2000) til 25,0 % (i 2013) i den siste registerrapporten (www.renalreg.org). Med fokus på data fra det britiske transplantasjonsregisteret, var 28 % av transplantasjonsmottakerne som fikk en nyre-allograft av avdøde donorer i løpet av det siste året 60 år og eldre (7 % var 70 år og eldre), mens 32 % av ventelisten for aktiv nyretransplantasjon er 60 år og eldre (9 % 70 år og eldre) (http://www.odt.nhs.uk/uk-transplant-registry/). Med kronisk nyresykdom i økende grad anerkjent som en folkehelseepidemi, er langsiktige utsikter for en stadig eldre del av vår nyresykdomspopulasjon i sluttstadiet.

Nyretransplantasjon er gullstandardmetoden for RRT på grunn av overlegen dødelighet, livskvalitet og kostnadseffektivitet kontra dialyse. Det er derfor bekymringsfullt at transplantasjon er et sjeldent RRT-valg for eldre voksne, og antallet eldre voksne på 70 år og over som er oppført for en nyretransplantasjon er <10 %. Nyreforeningen opplyser; "alder er ikke en kontraindikasjon for transplantasjon, men aldersrelatert komorbiditet er en viktig begrensende faktor", men det er klart at forholdet mellom risiko og nytte forblir uklart for klinikere fordi risikoen for dødelighet er høyere for eldre versus yngre nyretransplanterte. Imidlertid er forbedret dødelighet observert med nyretransplantasjon versus ventelistede dialysepasienter på tvers av alle aldersgrupper, og spesielt blant eldre voksne i alderen 70 og over i amerikanske studier, og derfor bør etterforskere vurdere nyretransplantasjon for denne økende store kohorten. Risikoen for immunsuppresjonsrelaterte komplikasjoner øker med alderen og derfor bør alderstilpasset immunsuppresjon vurderes for å balansere effekt kontra komplikasjoner. Det er imidlertid ikke utført målrettede alderstilpassede immunsuppresjonsstudier ved nyretransplantasjon, og dette er fortsatt et stort gap i litteraturen.

Delanalyser av nylig publisert arbeid viste klinisk relevante fordeler med Envarsus versus takrolimus to ganger daglig for forebygging av behandlingssvikt etter 2 år blant pasienter i alderen 65 år og over (alder ≥65 år; -25,89 % (-45,11 %, 0,36%), p=0,067) (Rostaing et al, AJKD 2016; Budde et al, AJT 2014). Imidlertid gjengir små tall effekten av borderline statistisk signifikans

Som en av de største voksende demografiene, er det viktig å utforme en målrettet klinisk studie for å fastslå om Envarsus har kliniske fordeler utover takrolimus to ganger daglig hos eldre nyretransplanterte mottakere. Før det er mulig, må etterforskerne undersøke to ting som forberedelse til en definitiv studie; 1) etterforskere må bekrefte reproduserbarheten av denne trenden blant eldre nyretransplanterte mottakere i en egen kohort for å bestemme effektstørrelse og kraftberegninger, og 2) identifisere mulig mekanistisk, biologisk og/eller farmakogenomisk begrunnelse for å forstå enhver effekt. Denne mulighetsstudien vil være den første moderne, randomiserte kontrollerte studien innen nyretransplantasjon som ser på en modifisert alderstilpasset immunsuppresjonsprotokoll spesifikt for eldre voksne, og forsøker å finne ut om resultatene ovenfor kan gjenskapes og undersøkes i større detalj. Som et av de mest aktuelle spørsmålene innen transplantasjon, vil resultatene av denne mulighetsstudien gi råd om fordelene ved å gjennomføre en mer definitiv studie som nesten helt sikkert vil være en av de mest etterlengtede studiene av globale transplantasjonsklinikere.