Envarsuksen ikään mukautetut edut verrattuna kahdesti päivässä käytettäviin takrolimuusi-immunosuppressiolääkkeisiin munuaisensiirron jälkeen (AGEING)

Munuaiskorvaushoitoa (RRT) saavien iäkkäiden potilaiden osuus, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus, kasvaa tasaisesti. Kansalliset rekisteritiedot osoittavat johdonmukaisesti, että dialyysihoidon aloittavien ja munuaisensiirtoa odottavien potilaiden mediaani-ikä on jatkuvasti nousemassa kuolleiden luovuttajien jonotuslistoilla (www.renalreg.org). Esimerkiksi Yhdistyneessä kuningaskunnassa Yhdistyneen kuningaskunnan munuaisrekisterin kansalliset auditointitiedot osoittavat, että kaikkien aktiivihoitohoidon aloittaneiden potilaiden mediaani-ikä oli 64,5 vuotta (www.renalreg.org). Yleisessä aktiivihoitoväestössä yli 70-vuotiaiden potilaiden osuus on noussut viimeisimmän rekisteriraportin (www.renalreg.org) 19,2 prosentista (2000) 25,0 prosenttiin (2013). Yhdistyneen kuningaskunnan siirtorekisterin tietoihin keskittyen 28 % viime vuoden aikana kuolleen luovuttajan munuaissiirteen saaneista oli vähintään 60-vuotiaita (7 % 70-vuotiaita ja sitä vanhempia), kun taas aktiivisten munuaisensiirtojen odotuslistalta 32 %. on vähintään 60-vuotias (9 % 70-vuotiaista ja sitä vanhemmista) (http://www.odt.nhs.uk/uk-transplant-registry/). Kun krooninen munuaissairaus tunnustetaan yhä enemmän kansanterveysepidemiaksi, pitkän aikavälin näkymät ovat yhä iäkkäämpi osa loppuvaiheen munuaissairauspopulaatiota.

Munuaisensiirto on aktiivihoidon kultainen standardimenetelmä paremman kuolleisuuden, elämänlaadun ja kustannustehokkuuden ansiosta verrattuna dialyysiin. Siksi on huolestuttavaa, että elinsiirto on harvinainen aktiivihoitovaihtoehto iäkkäille aikuisille ja ikääntyneiden, vähintään 70-vuotiaiden aikuisten määrä, joille munuaisensiirtoon hakeutuu, on alle 10 %. Munuaisliitto toteaa; "Ikä ei ole kontraindikaatio siirrolle, mutta ikään liittyvä rinnakkaissairaus on tärkeä rajoittava tekijä", mutta selvästi riski-hyötysuhde jää kliinikoille epäselväksi, koska kuolleisuusriski on suurempi iäkkäillä verrattuna nuoremmilla munuaisensiirron saajilla. Kuitenkin kuolleisuus on parantunut munuaisensiirtopotilailla verrattuna odotuslistalla oleviin dialyysipotilaisiin kaikissa ikäryhmissä ja erityisesti ikääntyneillä 70-vuotiailla ja sitä vanhemmilla yhdysvaltalaistutkimuksissa, ja siksi tutkijoiden tulisi harkita munuaisensiirtoa tälle kasvavalle suurelle kohortille. Immunosuppressioon liittyvien komplikaatioiden riski kasvaa iän myötä, ja siksi ikään mukautettua immunosuppressiota tulee harkita tehokkuuden ja komplikaatioiden tasapainottamiseksi. Munuaisensiirron yhteydessä ei kuitenkaan ole suoritettu kohdennettuja ikään sopeutetun immunosuppression kliinisiä tutkimuksia, ja tämä on edelleen suuri aukko kirjallisuudessa.

Äskettäin julkaistun työn osa-analyysit osoittivat Envarsuksen kliinisesti merkittäviä etuja kahdesti päivässä annettavaan takrolimuusiin verrattuna hoidon epäonnistumisen ehkäisyyn 2 vuoden jälkeen 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla (ikä ≥65 vuotta; -25,89 % (-45,11%) 0,36 %), p=0,067) (Rostaing et al, AJKD 2016; Budde et al, AJT 2014). Pienet luvut tekevät vaikutuksesta kuitenkin rajallisen tilastollisen merkitsevyyden

Koska se on yksi suurimmista kasvavista väestöryhmistä, on välttämätöntä suunnitella kohdennettu kliininen tutkimus, jolla varmistetaan, onko Envarsuksella kliinisiä etuja enemmän kuin kahdesti päivässä annettavasta takrolimuusista vanhemmilla munuaisensiirron saajilla. Ennen kuin se on mahdollista, tutkijoiden on tutkittava kaksi asiaa valmistautuessaan lopulliseen tutkimukseen; 1) tutkijoiden on vahvistettava tämän suuntauksen toistettavuus vanhempien munuaissiirteen saajien keskuudessa erillisessä kohortissa vaikutuskoon ja teholaskelmien määrittämiseksi, ja 2) tunnistettava mahdolliset mekaaniset, biologiset ja/tai farmakogenomiset perusteet vaikutusten ymmärtämiseksi. Tämä toteutettavuustutkimus on ensimmäinen nykyaikainen satunnaistettu kontrolloitu munuaisensiirron tutkimus, jossa tarkastellaan muunnettua ikään mukautettua immunosuppressioprotokollaa erityisesti iäkkäille aikuisille, jotta voidaan määrittää, voidaanko yllä olevat tulokset luoda uudelleen ja tutkia tarkemmin. Yhtenä ajankohtaisimmista kysymyksistä elinsiirtojen alalla tämän toteutettavuustutkimuksen tulokset antavat neuvoja siitä, mitä ansioita tehdä lopullisempi tutkimus, joka olisi lähes varmasti yksi maailmanlaajuisten elinsiirtokliinikoiden innokkaimmin odotetuista tutkimuksista.