Dostosowane do wieku korzyści ze stosowania leków Envarsus w porównaniu z lekami immunosupresyjnymi podawanymi dwa razy dziennie takrolimusem po przeszczepieniu nerki (AGEING)

Odsetek pacjentów w podeszłym wieku ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych terapii nerkozastępczej (RRT) stale rośnie. Dane rejestrów krajowych konsekwentnie wskazują na tendencję do zwiększania się mediany wieku pacjentów zarówno rozpoczynających dializę, jak i oczekujących na przeszczep nerki na listach oczekujących zmarłych dawców (www.renalreg.org). Na przykład w Zjednoczonym Królestwie dane z krajowych audytów z brytyjskiego Rejestru Nerek pokazują, że mediana wieku wszystkich pacjentów rozpoczynających RRT wynosiła 64,5 lat (www.renalreg.org). Wśród przeważającej populacji RRT odsetek pacjentów w wieku powyżej 70 lat wzrósł z 19,2% (w 2000 r.) do 25,0% (w 2013 r.) w ostatnim raporcie rejestru (www.renalreg.org). Koncentrując się na danych z brytyjskiego Rejestru Transplantacji, 28% biorców przeszczepów, którzy otrzymali alloprzeszczep nerki od zmarłego dawcy w ciągu ostatniego roku, było w wieku 60 lat i starszych (7% było w wieku 70 lat i starszych), podczas gdy 32% aktywnych oczekujących na przeszczep nerki ma 60 lat i więcej (9% ma 70 lat i więcej) (http://www.odt.nhs.uk/uk-transplant-registry/). Ponieważ przewlekła choroba nerek jest coraz częściej uznawana za epidemię zdrowia publicznego, długoterminowe perspektywy dotyczą coraz starszego składnika naszej populacji ze schyłkową chorobą nerek.

Przeszczep nerki jest złotym standardem RRT ze względu na wyższą śmiertelność, jakość życia i efektywność kosztową w porównaniu z dializą. Dlatego niepokojące jest to, że przeszczep jest rzadkim wyborem RRT dla osób starszych, a liczba osób starszych w wieku 70 lat i starszych, które są kwalifikowane do przeszczepu nerki, wynosi <10%. Stowarzyszenie Nerek stwierdza; „wiek nie jest przeciwwskazaniem do przeszczepu, ale współistniejące choroby związane z wiekiem są ważnym czynnikiem ograniczającym”, ale oczywiście stosunek ryzyka do korzyści pozostaje niejasny dla klinicystów, ponieważ ryzyko śmiertelności jest wyższe w przypadku starszych niż młodszych biorców przeszczepu nerki. Jednak w badaniach amerykańskich obserwuje się lepszą śmiertelność po przeszczepieniu nerki w porównaniu z pacjentami oczekującymi na dializę we wszystkich grupach wiekowych, a zwłaszcza wśród starszych osób w wieku 70 lat i starszych, dlatego badacze powinni rozważyć przeszczep nerki w tej rosnącej dużej kohorcie. Ryzyko powikłań związanych z immunosupresją wzrasta wraz z wiekiem, dlatego należy rozważyć immunosupresję dostosowaną do wieku, aby zrównoważyć skuteczność i powikłania. Jednak nie przeprowadzono żadnych ukierunkowanych badań klinicznych dotyczących immunosupresji dostosowanej do wieku w przeszczepie nerki i pozostaje to główną luką w piśmiennictwie.

Subanalizy niedawno opublikowanych prac wykazały klinicznie istotną przewagę produktu Envarsus w porównaniu z takrolimusem podawanym dwa razy na dobę w zapobieganiu niepowodzeniom leczenia po 2 latach wśród pacjentów w wieku 65 lat i starszych (wiek ≥65 lat; -25,89% (-45,11%, 0,36%), p=0,067) (Rostaing i in., AJKD 2016; Budde i in., AJT 2014). Jednak małe liczby dają efekt granicznej istotności statystycznej

Jako jedna z największych rosnących grup demograficznych, konieczne jest zaprojektowanie ukierunkowanego badania klinicznego w celu ustalenia, czy Envarsus przynosi korzyści kliniczne wykraczające poza takrolimus podawany dwa razy dziennie u starszych biorców przeszczepu nerki. Zanim będzie to możliwe, badacze muszą zbadać dwie rzeczy w ramach przygotowań do ostatecznego badania; 1) badacze muszą potwierdzić powtarzalność tego trendu wśród starszych biorców przeszczepu nerki w oddzielnej kohorcie, aby określić wielkość efektu i obliczenia mocy, oraz 2) zidentyfikować możliwe mechanistyczne, biologiczne i/lub farmakogenomiczne uzasadnienie, aby zrozumieć jakikolwiek efekt. To studium wykonalności będzie pierwszym współczesnym randomizowanym, kontrolowanym badaniem dotyczącym przeszczepu nerki, analizującym zmodyfikowany protokół immunosupresji dostosowany do wieku, specjalnie dla osób starszych, próbując ustalić, czy powyższe wyniki można odtworzyć i zbadać bardziej szczegółowo. Jako jedno z najbardziej aktualnych pytań w dziedzinie transplantologii, wyniki tego studium wykonalności mogłyby wskazać zalety podjęcia bardziej definitywnego badania, które prawie na pewno byłoby jednym z najbardziej wyczekiwanych badań przez klinicystów zajmujących się transplantacją na całym świecie.