Hodnocení role pregabalinu při snižování potřeby opioidů při operacích spinální fúze dvou nebo více obratlů

Úvod

Pooperační bolest je často považována za nedostatečně léčenou v polovině všech chirurgických výkonů. Léčba pooperační bolesti u pacientů podstupujících operaci páteře je často obtížná a náročná. Problémy s tolerancí opioidů a nedostatkem účinných látek šetřících opiáty činí zvládání bolesti ještě složitější. Předoperační strategie, které mohou minimalizovat pooperační bolest, zahrnují správnou chirurgickou techniku, která zabrání poranění nervu nebo jej zmírní, a použití preemptivní analgezie. Studie prokázaly, že intenzita akutní pooperační bolesti koreluje s rizikem rozvoje přetrvávající bolesti. Pooperační bolest je důsledkem přímé aktivace nociceptorů, zánětu a v některých případech přímého poškození nervů.

Údaje o preemptivní analgezii jsou neprůkazné. Tento koncept však vyvolal zájem o analgezii založenou na mechanismu a zdůraznil proces centrální senzibilizace jako cíl pro analgetický zásah.

Užívání opioidů je omezeno jejich profilem vedlejších účinků a špatnou reakcí na určité typy bolesti. Mnohočetnost mechanismů zapojených do bolesti naznačuje, že kombinace opioidních a neopioidních analgetik zlepší analgezii. Lze také očekávat, že souběžné snížení potřeby opioidů, které se předpokládá při použití multimodální terapie, sníží vedlejší účinky.

Pregabalin je lipofilní analog kyseliny gama-aminomáselné (GABA) s antikonvulzivními, anxiolytickými a spánkovými modulačními vlastnostmi. Účinnost pregabalinu byla prokázána na několika modelech bolesti, včetně neuropatické bolesti, incizního poranění a zánětu. Několik předchozích provedených studií zjistilo, že použití gabapentinu, předchůdce pregabalinu, snížilo pooperační bolest a potřebu opioidů a snížilo počet nežádoucích účinků souvisejících s opiáty. Pregabalin je farmakologicky aktivní S enantiomer kyseliny 3-aminomethyl-5-methylhexanové; má podobný farmakologický profil jako gabapentin. Stejně jako gabapentin se pregabalin také váže na podjednotku α-2-δ napěťově řízených kalciových kanálů, čímž snižuje uvolňování excitačních neurotransmiterů: glutamátu, noradrenalinu, serotoninu, dopaminu a substance-P. Blokuje rozvoj hyperalgezie a inhibuje centrální senzibilizaci. Pregabalin má vyšší absorpci, biologickou dostupnost, antikonvulzivní, antihyperalgetické a anxiolytické vlastnosti než gabapentin, .

Zdůvodnění výběru operací páteře. Bolesti v kříži jsou hlavním zdravotním problémem a významným zdrojem invalidity pro osoby mladší 45 let. Operace páteře jsou považovány za nejsložitější a dlouhotrvající. Pooperační období je zvláště náročné pro účinnou léčbu bolesti. Pooperační bolest může být způsobena nociceptivní bolestí a také hyperalgezií sekundární k chirurgickému traumatu. Centrální senzibilizace je klíčovým mechanismem ve vývoji a udržování chronické bolesti, zejména u neuropatické bolesti a bolesti po operaci páteře.

Odůvodnění použití pregabalinu

Studie na zvířatech na modelech chirurgické bolesti a klinické studie zánětlivé bolesti u dobrovolníků prokázaly, že obě tyto intervence mohou způsobit alodynii a hyperalgezii – obě jsou citlivé na pregabalin a jeho analogy.

Senzibilizace neuronů dorzálního rohu byla prokázána na modelech akutní bolesti a může být zodpovědná za rozvoj chronické bolesti po operaci. Schopnost pregabalinu snižovat hyperexcitabilitu dorzálních neuronů vyvolanou poškozením tkáně potvrzuje jeho roli v preemptivní analgezii. Prospěšný by mohl být i jeho anxiolytický účinek a schopnost zabránit toleranci opioidů . Alternativně mohou antihyperalgetika, jako je pregabalin, blokovat patologickou bolest, zatímco fyziologickou bolest (s její ochrannou funkcí) ponechají nedotčenou. Tato třída látek funguje prostřednictvím cest nezávislých na opiátech a neovlivňuje motilitu střev.

Farmakodynamika a farmakokinetika:

Pregabalin je lék schválený FDA dostupný v dávce 50-300 mg/den (maximální doporučená dávka FDA je 300 mg/den). Po perorálním podání se rychle vstřebává s maximální plazmatickou koncentrací mezi 0,7-1,3 hodinou. Průměrná perorální biologická dostupnost je 90 % po 1-300 mg jednorázové perorální dávky. Eliminační poločas je 5,5-6,5 hodiny nezávisle na dávce a opakovaném podání. Plazmatická clearance je v podstatě ekvivalentní renální clearance. Rychlost eliminace je téměř úměrná clearance kreatininu a u pacientů s nízkou clearance kreatininu se doporučuje snížení dávky. Devadesát procent dávky se vyloučí močí.

Nežádoucí účinky pregabalinu Pregabalin je obecně dobře snášen a je spojen s mírnými až středně závažnými nežádoucími účinky, které jsou závislé na dávce. Nejčastěji hlášenými (22–29 %) jsou závratě a somnolence. Další méně časté nežádoucí účinky jsou sucho v ústech, periferní edém, rozmazané vidění a neschopnost koncentrace.

Hypotéza:

Naší hypotézou je, že předoperační podání pregabalinu může snížit centrální nervovou senzibilizaci, účinně zvrátit zánětlivou hyperalgezii a může způsobit šetřící účinek opioidů. Tyto účinky pregabalinu sníží množství opioidů, které pacient potřebuje během operace a v bezprostředním pooperačním období. Snížení množství opioidů sníží nežádoucí účinky související s opiáty a zvýší perioperační úroveň spokojenosti.