Utvärdering av pregabalins roll för att minska opioidbehovet vid spinalfusionsoperationer av två eller flera kotor

Introduktion

Postoperativ smärta anses ofta vara otillräckligt behandlad i hälften av alla kirurgiska ingrepp. Postoperativ smärtbehandling hos patienter som genomgår en ryggradsoperation är ofta svår och utmanande. Utmaningarna med opioidtolerans och bristen på effektiva opioidsparande medel gör smärtbehandlingen ännu mer komplex. Preoperativa strategier som kan minimera postoperativ smärta inkluderar korrekt kirurgisk teknik, som skulle undvika eller minska nervskada, och användningen av förebyggande analgesi. Studier har visat att intensiteten av akut postoperativ smärta korrelerar med risken att utveckla ihållande smärta. Postoperativ smärta är resultatet av direkt aktivering av nociceptorer, inflammation och i vissa fall direkt nervskada på nerverna.

Uppgifterna om förebyggande analgesi är inte övertygande. Konceptet har dock väckt intresse för mekanismbaserad analgesi och lyft fram processen med central sensibilisering som ett mål för smärtstillande intervention.

Användningen av opioider begränsas av deras biverkningsprofil och av det dåliga svaret av vissa typer av smärta. Mångfalden av mekanismer som är involverade i smärta tyder på att kombinationen av opioida och icke-opioida smärtstillande läkemedel kommer att förstärka analgesin. Den samtidiga minskningen av opioidbehovet, som förväntas vid användning av multimodal terapi, kan också förväntas minska biverkningarna.

Pregabalin är en lipofil gamma-amino-smörsyra (GABA) analog med antikonvulsiva, anxiolytiska och sömnmodulerande egenskaper. Effektiviteten av pregabalin har visats i flera smärtmodeller inklusive neuropatisk smärta, snittskada och inflammation. Flera tidigare genomförda studier fann att användningen av gabapentin, föregångaren till pregabalin, minskade postoperativ smärta och opioidbehov och minskade antalet opioidrelaterade biverkningar. Pregabalin är den farmakologiskt aktiva S-enantiomeren av 3-aminometyl-5-metylhexansyra; det har en liknande farmakologisk profil som gabapentin. Precis som gabapentin binder pregabalin också till α-2-δ-subenheten av spänningsstyrda kalciumkanaler, vilket minskar frisättningen av excitatoriska neurotransmittorer: glutamat, noradrenalin, serotonin, dopamin och substans-P. Det blockerar utvecklingen av hyperalgesi och hämmar central sensibilisering, . Pregabalin har större absorption, biotillgänglighet, antikonvulsiva, antihyperalgetiska och anxiolytiska egenskaper än gabapentin, .

Skäl för att välja ryggradsoperationer. Ländryggssmärta är ett stort medicinskt problem och en betydande källa till funktionshinder för personer under 45 år. Ryggkirurgi anses vara bland de mest komplexa och långvariga. Den postoperativa perioden är särskilt utmanande för effektiv smärtbehandling. Postoperativ smärta kan bero på nociceptiv smärta såväl som hyperalgesi sekundärt till kirurgiskt trauma. Central sensibilisering är en nyckelmekanism i utvecklingen och underhållet av kronisk smärta, särskilt för neuropatisk smärta och smärta efter ryggradskirurgi.

Skäl för att använda pregabalin

Djurstudier i kirurgiska smärtmodeller och kliniska studier av inflammatorisk smärta hos frivilliga visade att båda dessa interventioner kan orsaka allodyni och hyperalgesi - dessa är båda mottagliga för pregabalin och dess analoger, .

Sensibiliseringen av dorsalhornsneuroner har visats i akuta smärtmodeller och kan vara ansvarig för utvecklingen av kronisk smärta efter operation, , . Pregabalins förmåga att minska hyperexcitabiliteten hos dorsala neuroner inducerad av vävnadsskada bekräftar dess roll i förebyggande analgesi. Dess anxiolytiska effekt och förmåga att förhindra opioidtolerans kan också vara fördelaktigt. Alternativt kan antihyperalgesi som pregabalin blockera patologisk smärta, samtidigt som den fysiologiska smärtan (med dess skyddande funktion) lämnas intakt. Denna klass av medel fungerar genom opiatoberoende vägar och påverkar inte tarmens motilitet.

Farmakodynamik och farmakokinetik:

Pregabalin är ett FDA-godkänt läkemedel som finns tillgängligt i 50-300 mg/dag (det FDA-rekommenderade maximumet är 300 mg/dag). Det absorberas snabbt efter oral administrering med maximal plasmakoncentration mellan 0,7-1,3 timmar. Den genomsnittliga orala biotillgängligheten är 90 % efter 1-300 mg oral engångsdos. Eliminationshalveringstiden är 5,5-6,5 timmar oberoende av dos och upprepad administrering. Plasmaclearance är i huvudsak likvärdigt med renalt clearance. Elimineringshastigheten är nästan proportionell mot kreatininclearance och dosreduktion rekommenderas för patienter med lågt kreatininclearance. Nittio procent av dosen utsöndras i urinen.

Biverkningar av pregabalin Pregabalin tolereras i allmänhet väl och associeras med milda till måttliga biverkningar som är dosberoende. De vanligast rapporterade (22-29%) är yrsel och somnolens. Andra mindre vanliga biverkningar som rapporterats är muntorrhet, perifert ödem, dimsyn och oförmåga att koncentrera sig.

Hypotes:

Vår hypotes är att preoperativ administrering av pregabalin kan minska den centrala neurala sensibiliseringen, effektivt vända inflammatorisk hyperalgesi och kan orsaka opioidsparande effekt. Dessa effekter av pregabalin kommer att minska mängden opioider som patienten behöver intraoperativt och under den omedelbara postoperativa perioden. Minskningen av opioider kommer att minska opioidrelaterade biverkningar och kommer att öka den perioperativa tillfredsställelsen.