Evaluación del papel de la pregabalina en la reducción del requerimiento de opioides en cirugías de fusión espinal de dos o más vértebras

Introducción

A menudo se piensa que el dolor posoperatorio se trata de manera inadecuada en la mitad de todos los procedimientos quirúrgicos. El manejo del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de columna suele ser difícil y desafiante. Los desafíos de la tolerancia a los opioides y la escasez de agentes ahorradores de opioides eficientes hacen que el manejo del dolor sea aún más complejo. Las estrategias preoperatorias que pueden minimizar el dolor posoperatorio incluyen una técnica quirúrgica adecuada, que evitaría o disminuiría la lesión nerviosa y el uso de analgesia preventiva. Los estudios han demostrado que la intensidad del dolor posoperatorio agudo se correlaciona con el riesgo de desarrollar dolor persistente. El dolor postoperatorio es el resultado de la activación directa de los nociceptores, la inflamación y, en algunos casos, la lesión nerviosa directa de los nervios.

Los datos sobre analgesia preventiva no son concluyentes. El concepto, sin embargo, despertó el interés en la analgesia basada en mecanismos y destacó el proceso de sensibilización central como objetivo de la intervención analgésica.

El uso de opioides está limitado por su perfil de efectos secundarios y por la escasa respuesta de ciertos tipos de dolor. La multiplicidad de mecanismos involucrados en el dolor sugiere que la combinación de fármacos analgésicos opioides y no opioides mejorará la analgesia. También se puede esperar que la reducción concomitante en los requerimientos de opiáceos, anticipada con el uso de la terapia multimodal, reduzca los efectos secundarios.

La pregabalina es un análogo lipofílico del ácido gamma-amino-butírico (GABA) con propiedades anticonvulsivas, ansiolíticas y moduladoras del sueño. La eficacia de la pregabalina se ha demostrado en varios modelos de dolor, incluido el dolor neuropático, la lesión por incisión y la inflamación. Varios estudios previos realizados encontraron que el uso de gabapentina, el predecesor de la pregabalina, redujo el dolor posoperatorio y los requisitos de opioides y disminuyó la cantidad de eventos adversos relacionados con los opioides. La pregabalina es el enantiómero S farmacológicamente activo del ácido 3-aminometil-5-metilhexanoico; tiene un perfil farmacológico similar a la gabapentina. Al igual que la gabapentina, la pregabalina también se une a la subunidad α-2-δ de los canales de calcio regulados por voltaje, lo que reduce la liberación de neurotransmisores excitatorios: glutamato, norepinefrina, serotonina, dopamina y sustancia-P. Bloquea el desarrollo de hiperalgesia e inhibe la sensibilización central. La pregabalina tiene mayor absorción, biodisponibilidad, propiedades anticonvulsivas, antihiperalgésicas y ansiolíticas que la gabapentina.

Justificación para seleccionar cirugías de columna. El dolor lumbar es un problema médico importante y una fuente importante de discapacidad para las personas menores de 45 años. Las cirugías de columna se consideran entre las más complejas y duraderas. El período postoperatorio es particularmente desafiante para el manejo eficiente del dolor. El dolor posoperatorio puede deberse al dolor nociceptivo, así como a la hiperalgesia secundaria al trauma quirúrgico. La sensibilización central es un mecanismo clave en el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico, particularmente para el dolor neuropático y el dolor después de una cirugía de columna.

Justificación para el uso de pregabalina

Los estudios en animales en modelos de dolor quirúrgico y los estudios clínicos de dolor inflamatorio en voluntarios demostraron que ambas intervenciones pueden causar alodinia e hiperalgesia; ambas son susceptibles a la pregabalina y sus análogos.

La sensibilización de las neuronas del asta dorsal se ha demostrado en modelos de dolor agudo y puede ser responsable del desarrollo de dolor crónico después de la cirugía. La capacidad de la pregabalina para reducir la hiperexcitabilidad de las neuronas dorsales inducida por el daño tisular confirma su papel en la analgesia preventiva. Su efecto ansiolítico y su capacidad para prevenir la tolerancia a los opioides también podrían ser beneficiosos. Alternativamente, los fármacos antihiperalgesia como la pregabalina pueden bloquear el dolor patológico, dejando intacto el dolor fisiológico (con su función protectora). Esta clase de agentes funcionan a través de vías independientes de opiáceos y no afectan la motilidad intestinal.

Farmacodinámica y Farmacocinética:

La pregabalina es un fármaco aprobado por la FDA disponible en dosis de 50 a 300 mg/día (el máximo recomendado por la FDA es de 300 mg/día). Se absorbe rápidamente después de la administración oral y la concentración plasmática máxima se produce entre 0,7 y 1,3 horas. La biodisponibilidad oral media es del 90 % después de 1-300 mg de una dosis oral única. La vida media de eliminación es de 5,5 a 6,5 ​​horas, independientemente de la dosis y la administración repetida. El aclaramiento plasmático es esencialmente equivalente al aclaramiento renal. La tasa de eliminación es casi proporcional al aclaramiento de creatinina y se recomienda una reducción de la dosis en pacientes con un aclaramiento de creatinina bajo. El noventa por ciento de la dosis se excreta en la orina.

Eventos adversos de la pregabalina La pregabalina generalmente se tolera bien y se asocia con eventos adversos de leves a moderados que dependen de la dosis. Los más frecuentes (22-29%) son mareos y somnolencia. Otros eventos adversos informados menos comunes son sequedad de boca, edema periférico, visión borrosa e incapacidad para concentrarse.

Hipótesis:

Nuestra hipótesis es que la administración preoperatoria de pregabalina puede reducir la sensibilización neural central, revertir de manera eficiente la hiperalgesia inflamatoria y puede causar un efecto ahorrador de opioides. Estas acciones de la pregabalina reducirán la cantidad de opioides que necesita el paciente en el período intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato. La reducción de los opioides disminuirá los eventos adversos relacionados con los opioides y aumentará el nivel de satisfacción perioperatoria.