Evaluatie van de rol van pregabaline bij het verminderen van de behoefte aan opioïden bij spinale fusieoperaties van twee of meer wervels

Invoering

Bij de helft van alle chirurgische ingrepen wordt vaak gedacht dat postoperatieve pijn onvoldoende wordt behandeld. Postoperatieve pijnbehandeling bij patiënten die een wervelkolomoperatie ondergaan, is vaak moeilijk en uitdagend. De uitdagingen van opioïdentolerantie en het gebrek aan efficiënte opioïdensparende middelen maken pijnbestrijding nog complexer. Preoperatieve strategieën die postoperatieve pijn kunnen minimaliseren, zijn onder meer de juiste chirurgische techniek, die zenuwbeschadiging zou voorkomen of verminderen, en het gebruik van preventieve analgesie. Studies hebben aangetoond dat de intensiteit van acute postoperatieve pijn correleert met het risico op het ontwikkelen van aanhoudende pijn. Postoperatieve pijn is het gevolg van de directe activering van nociceptoren, ontsteking en in sommige gevallen directe zenuwbeschadiging van de zenuwen.

De gegevens over preventieve analgesie zijn niet doorslaggevend. Het concept heeft echter belangstelling gewekt voor op mechanismen gebaseerde analgesie en benadrukte het proces van centrale sensitisatie als doelwit voor analgetische interventie.

Het gebruik van opioïden wordt beperkt door hun bijwerkingenprofiel en door de slechte respons van bepaalde soorten pijn. De veelheid aan mechanismen die bij pijn betrokken zijn, suggereert dat de combinatie van opioïde en niet-opioïde analgetica de analgesie zal versterken. De gelijktijdige vermindering van de behoefte aan opioïden, die wordt verwacht bij het gebruik van multimodale therapie, zal naar verwachting ook de bijwerkingen verminderen.

Pregabaline is een lipofiel gamma-aminoboterzuur (GABA) analoog met anticonvulsieve, anxiolytische en slaapmodulerende eigenschappen. De werkzaamheid van pregabaline is aangetoond in verschillende pijnmodellen waaronder neuropathische pijn, littekenletsel en ontsteking. Verschillende eerdere uitgevoerde onderzoeken hebben aangetoond dat het gebruik van gabapentine, de voorloper van pregabaline, de postoperatieve pijn en opioïdenbehoefte verminderde en het aantal opioïdgerelateerde bijwerkingen verminderde. Pregabaline is het farmacologisch actieve S-enantiomeer van 3-aminomethyl-5-methylhexaanzuur; het heeft een vergelijkbaar farmacologisch profiel als gabapentine. Net als gabapentine bindt pregabaline zich ook aan de α-2-δ-subeenheid van spanningsafhankelijke calciumkanalen, waardoor de afgifte van prikkelende neurotransmitters wordt verminderd: glutamaat, noradrenaline, serotonine, dopamine en substantie-P. Het blokkeert de ontwikkeling van hyperalgesie en remt centrale sensitisatie. Pregabaline heeft een grotere absorptie, biologische beschikbaarheid, anticonvulsieve, antihyperalgetische en anxiolytische eigenschappen dan gabapentine.

Rationale voor het selecteren van wervelkolomoperaties. Lage rugpijn is een groot medisch probleem en een belangrijke oorzaak van invaliditeit voor mensen onder de 45 jaar. Ruggengraatoperaties worden beschouwd als een van de meest complexe en langdurige. De postoperatieve periode is bijzonder uitdagend voor efficiënt pijnbeheer. Postoperatieve pijn kan zowel het gevolg zijn van nociceptieve pijn als van hyperalgesie secundair aan chirurgisch trauma. Centrale sensitisatie is een sleutelmechanisme bij de ontwikkeling en instandhouding van chronische pijn, met name bij neuropathische pijn en pijn na een wervelkolomoperatie.

Reden voor het gebruik van pregabaline

Dierstudies in chirurgische pijnmodellen en klinische studies van ontstekingspijn bij vrijwilligers toonden aan dat beide interventies allodynie en hyperalgesie kunnen veroorzaken - deze zijn beide gevoelig voor pregabaline en zijn analogen.

De sensibilisatie van dorsale hoornneuronen is aangetoond in acute pijnmodellen en kan verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van chronische pijn na een operatie. Het vermogen van pregabaline om de hyperexciteerbaarheid van dorsale neuronen veroorzaakt door weefselbeschadiging te verminderen, bevestigt zijn rol in preventieve analgesie. Het anxiolytische effect en het vermogen om opioïdetolerantie te voorkomen, kunnen ook gunstig zijn. Als alternatief kunnen antihyperalgesiegeneesmiddelen zoals pregabaline pathologische pijn blokkeren, terwijl de fysiologische pijn (met zijn beschermende functie) intact blijft. Deze klasse van middelen werkt via opiaat-onafhankelijke paden en heeft geen invloed op de darmmotiliteit.

Farmacodynamiek en farmacokinetiek:

Pregabaline is een door de FDA goedgekeurd geneesmiddel dat verkrijgbaar is in 50-300 mg/dag (het door de FDA aanbevolen maximum is 300 mg/dag). Het wordt snel geabsorbeerd na orale toediening met een piekplasmaconcentratie tussen 0,7-1,3 uur. De gemiddelde orale biologische beschikbaarheid is 90% na een enkelvoudige orale dosis van 1-300 mg. De eliminatiehalfwaardetijd is 5,5-6,5 uur, onafhankelijk van dosis en herhaalde toediening. De plasmaklaring is in wezen gelijk aan de renale klaring. De eliminatiesnelheid is bijna evenredig met de creatinineklaring en dosisverlaging wordt aanbevolen bij patiënten met een lage creatinineklaring. Negentig procent van de dosis wordt uitgescheiden in de urine.

Bijwerkingen van pregabaline Pregabaline wordt over het algemeen goed verdragen en gaat gepaard met milde tot matige bijwerkingen die dosisafhankelijk zijn. De meest gemelde (22-29%) zijn duizeligheid en slaperigheid. Andere minder vaak gemelde bijwerkingen zijn een droge mond, perifeer oedeem, wazig zien en onvermogen om zich te concentreren.

Hypothese:

Onze hypothese is dat preoperatieve toediening van pregabaline de centrale neurale sensitisatie kan verminderen, inflammatoire hyperalgesie efficiënt kan omkeren en een opioïdsparend effect kan veroorzaken. Deze acties van pregabaline zullen de hoeveelheid opioïden die de patiënt tijdens de operatie en in de onmiddellijke postoperatieve periode nodig heeft, verminderen. De vermindering van opioïden zal opioïdgerelateerde bijwerkingen verminderen en de perioperatieve tevredenheid verhogen.