Avaliação do papel da pregabalina na redução da necessidade de opioides em cirurgias de fusão espinhal de duas ou mais vértebras

Introdução

A dor pós-operatória costuma ser considerada inadequadamente tratada em metade de todos os procedimentos cirúrgicos. O manejo da dor pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia da coluna costuma ser difícil e desafiador. Os desafios da tolerância aos opioides e a escassez de agentes poupadores de opioides eficientes tornam o manejo da dor ainda mais complexo. As estratégias pré-operatórias que podem minimizar a dor pós-operatória incluem técnica cirúrgica adequada, que evitaria ou diminuiria a lesão do nervo, e o uso de analgesia preventiva. Estudos demonstraram que a intensidade da dor aguda pós-operatória se correlaciona com o risco de desenvolver dor persistente. A dor pós-operatória resulta da ativação direta de nociceptores, inflamação e, em alguns casos, lesão direta dos nervos.

Os dados sobre analgesia preemptiva são inconclusivos. O conceito, no entanto, despertou o interesse na analgesia baseada em mecanismos e destacou o processo de sensibilização central como alvo da intervenção analgésica .

O uso de opioides é limitado pelo perfil de efeitos colaterais e pela má resposta de certos tipos de dor. A multiplicidade de mecanismos envolvidos na dor sugere que a combinação de analgésicos opioides e não opioides aumentará a analgesia. A redução concomitante das necessidades de opioides, antecipada com o uso de terapia multimodal, também pode reduzir os efeitos colaterais.

A pregabalina é um análogo lipofílico do ácido gama-aminobutírico (GABA) com propriedades anticonvulsivantes, ansiolíticas e moduladoras do sono. A eficácia da pregabalina foi demonstrada em vários modelos de dor, incluindo dor neuropática, lesão incisional e inflamação. Vários estudos anteriores realizados descobriram que o uso de gabapentina, o predecessor da pregabalina, reduziu a dor pós-operatória e a necessidade de opioides e diminuiu o número de eventos adversos relacionados a opioides. A pregabalina é o enantiômero S farmacologicamente ativo do ácido 3-aminometil-5-metil hexanóico; tem perfil farmacológico semelhante ao da gabapentina. Assim como a gabapentina, a pregabalina também se liga à subunidade α-2-δ dos canais de cálcio controlados por voltagem, reduzindo a liberação de neurotransmissores excitatórios: glutamato, norepinefrina, serotonina, dopamina e substância-P. Bloqueia o desenvolvimento de hiperalgesia e inibe a sensibilização central. A pregabalina apresenta maior absorção, biodisponibilidade, propriedades anticonvulsivantes, anti-hiperalgésicas e ansiolíticas do que a gabapentina , .

Justificativa para a seleção de cirurgias de coluna. A dor lombar é um problema médico importante e uma fonte significativa de incapacidade para pessoas com menos de 45 anos de idade. As cirurgias de coluna estão entre as mais complexas e duradouras. O período pós-operatório é particularmente desafiador para o manejo eficiente da dor. A dor pós-operatória pode ser devida à dor nociceptiva, bem como à hiperalgesia secundária ao trauma cirúrgico. A sensibilização central é um mecanismo chave no desenvolvimento e manutenção da dor crônica, particularmente para dor neuropática e dor após cirurgia da coluna.

Justificativa para o uso de pregabalina

Estudos em animais em modelos de dor cirúrgica e estudos clínicos de dor inflamatória em voluntários demonstraram que ambas as intervenções podem causar alodinia e hiperalgesia - ambos são suscetíveis à pregabalina e seus análogos.

A sensibilização dos neurônios do corno dorsal foi demonstrada em modelos de dor aguda e pode ser responsável pelo desenvolvimento de dor crônica após a cirurgia , , . A capacidade da pregabalina de reduzir a hiperexcitabilidade dos neurônios dorsais induzida por dano tecidual confirma seu papel na analgesia preemptiva. Seu efeito ansiolítico e capacidade de prevenir a tolerância aos opioides também podem ser benéficos. Como alternativa, drogas anti-hiperalgesia como a pregabalina podem bloquear a dor patológica, deixando intacta a dor fisiológica (com sua função protetora). Esta classe de agentes funciona através de vias independentes de opiáceos e não afeta a motilidade intestinal.

Farmacodinâmica e Farmacocinética:

A pregabalina é um medicamento aprovado pela FDA disponível em 50-300 mg/dia (o máximo recomendado pela FDA é 300 mg/dia). É rapidamente absorvido após administração oral com pico de concentração plasmática ocorrendo entre 0,7-1,3 horas. A biodisponibilidade oral média é de 90% após 1-300 mg de dose oral única. A meia-vida de eliminação é de 5,5-6,5 horas, independente da dose e da administração repetida. A depuração plasmática é essencialmente equivalente à depuração renal. A taxa de eliminação é quase proporcional à depuração da creatinina e a redução da dose é recomendada em pacientes com baixa depuração da creatinina. Noventa por cento da dose é excretada na urina.

Acontecimentos adversos da pregabalina A pregabalina é geralmente bem tolerada e está associada a acontecimentos adversos ligeiros a moderados dependentes da dose. As mais frequentemente relatadas (22-29%) são tontura e sonolência. Outros eventos adversos menos comuns relatados são boca seca, edema periférico, visão turva e incapacidade de concentração.

Hipótese:

Nossa hipótese é que a administração pré-operatória de pregabalina pode reduzir a sensibilização neural central, reverter eficientemente a hiperalgesia inflamatória e pode causar efeito poupador de opioides. Essas ações da pregabalina reduzirão a quantidade de opióides necessária pelo paciente no intraoperatório e no pós-operatório imediato. A redução de opioides diminuirá os eventos adversos relacionados a opioides e aumentará o nível de satisfação perioperatória.