Valutazione del ruolo del pregabalin nella riduzione del fabbisogno di oppioidi negli interventi di fusione spinale di due o più vertebre

introduzione

Si pensa spesso che il dolore postoperatorio sia trattato in modo inadeguato nella metà di tutte le procedure chirurgiche. La gestione del dolore postoperatorio nei pazienti sottoposti a chirurgia della colonna vertebrale è spesso difficile e impegnativa. Le sfide della tolleranza agli oppioidi e la scarsità di efficaci agenti risparmiatori di oppioidi rendono la gestione del dolore ancora più complessa. Le strategie preoperatorie che possono ridurre al minimo il dolore postoperatorio includono una tecnica chirurgica adeguata, che eviterebbe o ridurrebbe le lesioni nervose e l'uso di analgesia preventiva. Gli studi hanno dimostrato che l'intensità del dolore postoperatorio acuto è correlata al rischio di sviluppare dolore persistente. Il dolore postoperatorio deriva dall'attivazione diretta dei nocicettori, dall'infiammazione e, in alcuni casi, da lesioni nervose dirette ai nervi.

I dati sull'analgesia preventiva sono inconcludenti. Il concetto, tuttavia, ha suscitato interesse per l'analgesia basata sui meccanismi e ha evidenziato il processo di sensibilizzazione centrale come obiettivo dell'intervento analgesico.

L'uso degli oppioidi è limitato dal loro profilo di effetti collaterali e dalla scarsa risposta di alcuni tipi di dolore. La molteplicità dei meccanismi coinvolti nel dolore suggerisce che la combinazione di farmaci analgesici oppioidi e non oppioidi migliorerà l'analgesia. Ci si può aspettare che anche la concomitante riduzione del fabbisogno di oppioidi, prevista con l'uso della terapia multimodale, riduca gli effetti collaterali.

Pregabalin è un analogo dell'acido gamma-amino-butirrico lipofilo (GABA) con proprietà anticonvulsivanti, ansiolitiche e modulatrici del sonno. L'efficacia del pregabalin è stata dimostrata in diversi modelli di dolore tra cui dolore neuropatico, lesioni incisionali e infiammazione. Diversi studi precedenti condotti hanno rilevato che l'uso di gabapentin, il predecessore di pregabalin, ha ridotto il dolore postoperatorio e il fabbisogno di oppioidi e ha ridotto il numero di eventi avversi correlati agli oppioidi. Pregabalin è l'enantiomero S farmacologicamente attivo dell'acido 3-aminometil-5-metil esanoico; ha un profilo farmacologico simile al gabapentin. Come il gabapentin, anche il pregabalin si lega alla subunità α-2-δ dei canali del calcio voltaggio-dipendenti, riducendo il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori: glutammato, norepinefrina, serotonina, dopamina e sostanza-P. Blocca lo sviluppo dell'iperalgesia e inibisce la sensibilizzazione centrale. Il pregabalin ha maggiori proprietà di assorbimento, biodisponibilità, anticonvulsivanti, anti-iperalgesiche e ansiolitiche rispetto al gabapentin.

Razionale per la selezione di interventi chirurgici alla colonna vertebrale. La lombalgia è un grave problema medico e una significativa fonte di disabilità per le persone sotto i 45 anni di età. Gli interventi alla colonna vertebrale sono considerati tra i più complessi e di lunga durata. Il periodo postoperatorio è particolarmente impegnativo per un'efficace gestione del dolore. Il dolore postoperatorio può essere dovuto al dolore nocicettivo così come all'iperalgesia secondaria al trauma chirurgico. La sensibilizzazione centrale è un meccanismo chiave nello sviluppo e nel mantenimento del dolore cronico, in particolare per il dolore neuropatico e il dolore dopo l'intervento chirurgico alla colonna vertebrale.

Razionale per l'utilizzo di pregabalin

Studi su animali in modelli di dolore chirurgico e studi clinici di dolore infiammatorio in volontari hanno dimostrato che entrambi questi interventi possono causare allodinia e iperalgesia, entrambi sensibili al pregabalin e ai suoi analoghi.

La sensibilizzazione dei neuroni delle corna dorsali è stata dimostrata in modelli di dolore acuto e può essere responsabile dello sviluppo del dolore cronico dopo l'intervento chirurgico. La capacità del pregabalin di ridurre l'ipereccitabilità dei neuroni dorsali indotta dal danno tissutale conferma il suo ruolo nell'analgesia preventiva. Anche il suo effetto ansiolitico e la capacità di prevenire la tolleranza agli oppioidi potrebbero essere utili. In alternativa, i farmaci antiiperalgesici come il pregabalin possono bloccare il dolore patologico, lasciando intatto il dolore fisiologico (con la sua funzione protettiva). Questa classe di agenti funziona attraverso percorsi indipendenti dagli oppiacei e non influenza la motilità intestinale.

Farmacodinamica e Farmacocinetica:

Pregabalin è un farmaco approvato dalla FDA disponibile in 50-300 mg/giorno (il massimo raccomandato dalla FDA è 300 mg/giorno). Viene rapidamente assorbito dopo somministrazione orale con un picco di concentrazione plasmatica che si verifica tra 0,7 e 1,3 ore. La biodisponibilità orale media è del 90% dopo 1-300 mg di singola dose orale. L'emivita di eliminazione è di 5,5-6,5 ore indipendentemente dalla dose e dalla somministrazione ripetuta. La clearance plasmatica è essenzialmente equivalente alla clearance renale. La velocità di eliminazione è quasi proporzionale alla clearance della creatinina e si raccomanda una riduzione della dose nei pazienti con clearance della creatinina bassa. Il novanta per cento della dose viene escreto nelle urine.

Eventi avversi di pregabalin Pregabalin è generalmente ben tollerato e associato a eventi avversi da lievi a moderati che sono dose-dipendenti. I più frequentemente riportati (22-29%) sono vertigini e sonnolenza. Altri eventi avversi riportati meno comuni sono secchezza delle fauci, edema periferico, visione offuscata e incapacità di concentrazione.

Ipotesi:

La nostra ipotesi è che la somministrazione preoperatoria di pregabalin possa ridurre la sensibilizzazione neurale centrale, invertire efficacemente l'iperalgesia infiammatoria e causare un effetto di risparmio di oppioidi. Queste azioni del pregabalin ridurranno la quantità di oppioidi necessaria al paziente durante l'intervento e nell'immediato periodo postoperatorio. La riduzione degli oppioidi ridurrà gli eventi avversi correlati agli oppioidi e aumenterà il livello di soddisfazione perioperatoria.