Imunoterapie PolyTreg při transplantaci ostrůvků

POZADÍ:

Diabetes mellitus 1. typu (T1DM) je autoimunitní onemocnění charakterizované destrukcí pankreatických beta (β)-buněk, což má za následek absolutní nedostatek inzulínu. K dnešnímu dni je klinická transplantace ostrůvků akceptovanou modalitou k léčbě vybraných pacientů, kteří vykazují časté hypoglykemické příhody a závažnou glykemickou náchylnost. „Edmontonský protokol“ se stal milníkem tím, že hlásil trvalou produkci C-peptidu a vysokou míru nezávislosti na inzulínu po transplantaci u pacientů s T1DM. Vzhledem k problémům spojeným s alo- a autoimunitou při transplantaci ostrůvků je nezbytná vhodná imunosuprese, aby se zabránilo akutní a/nebo dlouhodobé rejekci. Současné imunosupresivní protokoly používané v Edmontonu a na mnoha dalších mezinárodních pracovištích pro transplantaci ostrůvků sestávají z kombinace indukční, protizánětlivé a udržovací terapie, což znamená vyšší úspěšnost transplantace ostrůvků. Přes silné stránky současného imunosupresivního režimu popsaného výše se nepodařilo zvýšit míru úspěšnosti jednoho dárce (15 %), přičemž většina pacientů vyžaduje 2 nebo více transplantací ostrůvků k dosažení nezávislosti na inzulínu. V Edmontonu jsou klinické studie navrženy tak, aby zlepšily izolaci ostrůvků, přihojení štěpu a dlouhodobé přežití štěpu. Potřeba celoživotní imunosuprese ve vysokých dávkách je spojena se značnými vedlejšími účinky a nadále omezuje aplikaci transplantace ostrůvků dříve v průběhu onemocnění.

Regulační T-buňky (Tregs) jsou malou podskupinou CD4+ T-buněk, které jsou závislé na transkripčním faktoru FOXP3 pro svou liniovou diferenciaci a funkci. Tregs se ukázaly jako hlavní přispěvatel k autotoleranci prostřednictvím potlačení aktivace a efektorové funkce jiných imunitních buněk. Tregs fungují tak, že brání iniciaci nechtěné imunitní aktivace a potlačují probíhající imunitní reakce, aby se omezila destrukce tkáně přihlížejících. Bylo navrženo, že infuze Tregs před rozsáhlým poškozením štěpu může zlepšit dlouhodobé výsledky štěpu. Na rozdíl od generalizovaných imunosupresivních režimů jsou Tregs dlouhověké a mohou fungovat dominantním a antigenně specifickým způsobem. Terapeutická infuze Tregs má tedy potenciál vyvolat dlouhodobou dárcovskou specifickou toleranci, aniž by bránila požadovaným imunitním reakcím na patogeny a nádory u pacientů po transplantaci. Pokud jde o diabetes, studie na zvířatech i lidech prokazují ústřední roli Tregs při zachování funkce β-buněk. Infuze Tregs zabraňuje a dokonce zvrací diabetes u neobézních diabetických (NOD) myší. Ve studiích na zvířatech bylo prokázáno, že podané Tregs migrují do místa aloštěpu krátce po transplantaci a mohou vyvolat stabilní přežití štěpu ostrůvků bez imunosuprese. Nedávné studie na lidech uvádějí funkční defekty Tregs u T1DM, které se zdají být reverzibilní.

Tato klinická studie je výsledkem spolupráce mezi týmem programu klinické transplantace ostrůvků Dr. Shapiro v Edmontonu v Albertě s Dr. Týmy Tang a Bluestone na University of California San Francisco (UCSF). Dr. Tang a Bluestone se podíleli na vývoji technologie PolyTreg a poskytli příležitost pro tuto vzrušující spolupráci v klinické studii infuze Treg při transplantaci ostrůvků. Tým Dr. Tanga se zaměřuje na převádění znalostí o mechanismech imunitní tolerance do nových terapeutik pro léčbu autoimunitního diabetu a prevenci odmítnutí transplantátu. Prokázali účinnost Tregs na několika úrovních pro zastavení destrukce tkáně u modelů diabetických myší podvrácením plně diferencovaných efektorových T-buněk. Výzkum Dr. Bluestone se za posledních 25 let zaměřil na pochopení základních procesů, které řídí aktivaci T-buněk a imunitní toleranci při autoimunitě a transplantaci orgánů, včetně zvláštního důrazu na Tregs. Dr. Bluestone prokázal, že imunoterapii PolyTreg lze bezpečně podávat u dospělých pacientů s nově vzniklým DM1. Dr. Tang a Bluestone mají bohaté zkušenosti s izolací a výrobou Treg a imunoterapií Treg a přinášejí tomuto projektu silnou technickou a vědeckou podporu. Vyšetřovatelé očekávají, že tato spolupráce spojí silné stránky imunoterapie Treg a standardní léčby transplantace ostrůvků. Cílem této studie je tedy prozkoumat bezpečnost a účinnost infuze Treg začleněné do současného protokolu pro transplantaci ostrůvků v naději na nalezení účinnějších alternativ k současnému imunosupresivnímu režimu při transplantaci ostrůvků.

ZKUŠEBNÍ DESIGN

Na základě existujících preklinických a klinických nálezů vědci předpokládají, že Tregs chrání před auto- a allorejekcí transplantovaných ostrůvků, a tím zlepšuje inzulinovou nezávislou trvanlivost a funkci C-peptidu v průběhu času u dospělých s T1DM.

Primární cíl

Posoudit bezpečnost a proveditelnost intravenózní infuze ex vivo vybraných a ex vivo expandovaných autologních polyTregů u pacientů po transplantaci ostrůvků.

Primární výsledek měření/koncový bod

Nežádoucí události

Laboratorní abnormality

Známky toxicity

Infuzní reakce

Komplikace související s infekcí

Sekundární cíl

Posouzení účinků na endogenní sekreci inzulínu: Posouzení účinku Tregs na funkci b buněk u pacientů po transplantaci ostrůvků.

Míra sekundárního výsledku/koncový bod

Odpověď C-peptidu během MMTT

Užívání inzulínu

HbA1C

Průzkumný cíl

Náhradní markery imunitní odpovědi diabetu: Změřte účinek PolyTregs na patologické autoimunitní a aloimunitní odpovědi.

Exploratory Outcome Measure/Endpoint Vícebarevná průtoková cytometrie (MFC) k posouzení účinku na imunitní profil (před infuzí, 1, 2, 4 týdny a 3, 6 a 12 měsíců po infuzi)

Autoprotilátky a autoreaktivní T buňky pomocí tetramerového/nebo bodového testu ELISA (před infuzí a 3, 6 a 12 měsíců po infuzi).

Perzistence a stabilita podaných PolyTregs v krvi pomocí značení deuteriem (dny 1, 7, 14, 28, 3 měsíce, 6 měsíců a 12 měsíců po infuzi)

Tento zkušební návrh umožní stanovení následujících specifických cílů:

Prokázat bezpečnost imunoterapie PolyTreg při transplantaci ostrůvků u pacientů s diabetem 1. typu.

Posoudit imunologický dopad imunoterapie PolyTreg na pacienty po transplantaci ostrůvků.

K posouzení účinnosti a stanovení optimální dávky pro imunoterapii PolyTreg.

Vyšetřovatelé navrhují, že PolyTregs bude chránit/tlumit jak auto, tak alo-odmítnutí, čímž časem zlepší odolnost vůči inzulínu a funkci C-peptidu. V této studii vyšetřovatelé navrhují imunosupresi Tac/Sirolimu s nízkou úrovní, vědci doufají, že nižší časná expozice a dlouhodobé vystavení vysokým dávkám takrolimu povede k výraznému zlepšení funkce beta buněk, menší dysfunkci ledvin, méně oportunních infekcí, méně posttransplantačních lymfoproliferativní onemocnění (PTLD). Dlouhodobým cílem je vyvinout a optimalizovat dávkování PolyTreg pro následnou fázi 2 randomizované kontrolované studie účinnosti/bezpečnosti (RCT).

STUDIJNÍ POSTUPY

Účastníci studie podstoupí screeningové hodnocení této studie. To bude zahrnovat screening transplantace ostrůvků standardní péče. U žen ve fertilním věku vyšetřovatelé požádají o potvrzení, že nejsou těhotné, pomocí krevního testu. Pokud je pacient způsobilý a souhlasil s účastí, bude zařazen buď do kontrolní skupiny, nebo do léčebné skupiny podle uvážení zkoušejícího. Jediný rozdíl mezi těmito dvěma skupinami bude v tom, že léčená skupina bude dostávat infuzi PolyTregs a kontrolní skupina nebude dostávat infuzi PolyTregs. Vyšetřovatelé shromáždí určité podrobnosti z jeho lékařských záznamů, včetně věku, pohlaví, etnického původu a lékařských informací. Pokud je pacient zařazen do léčebné skupiny, bude odebrán vzorek krve o objemu 400 ml pro výrobu PolyTregs, který bude pacientovi podán zpět v 6. týdnu po transplantaci ostrůvků. Vyšetřovatelé nejprve zařadí dva účastníky do kontrolní skupiny a budou pokračovat v dalším zařazování pro obě skupiny, pokud se postup u prvních dvou pacientů jeví jako bezpečný.

Pro léčebnou skupinu:

Studijní návštěva 1: Transplantace před ostrůvkem

Před zahájením indukční terapie po transplantaci ostrůvků bude odebráno celkem 400 ml plné krve a okamžitě transportováno do UCSF pro výrobu PolyTregs.

Studijní návštěva 2: Transplantace ostrůvků

Při této návštěvě podstoupí účastníci transplantaci ostrůvků podle současných standardních postupů v nemocnici University of Alberta. Jediným rozdílem bude použití nižších dávek Tacrolimu/Sirolimu k imunosupresi.

Studijní návštěva 3: 30 dní ± 7 dní po transplantaci ostrůvků

Při návštěvě 2 budou účastníkům standardní péče odebrány metabolické testy a vzorky krve v oddělení klinického vyšetřování (CIU) v nemocnici University of Alberta (UAH). Tyto testy hodnotí funkci transplantovaných ostrůvků a zahrnují argininem stimulovaný c-peptidový test a Zabezpečovací test. Vzorky krve budou odebírány v různých časových intervalech po dobu přibližně 90 minut a budou testovány na: HbA1c, c-peptid, inzulín a glukózu. Vyšetřovatelé mohou také požádat o přezkoumání záznamů o použití inzulinu / glykémii účastníků. Kromě toho bude odebrán vzorek krve pro testování imunitních profilů, protilátek a funkce T buněk.

Studijní návštěva 4: Infuze PolyTreg (6 týdnů ± 7 dní po transplantaci ostrůvků)

Účastník bude přijat do UAH v 6. týdnu po transplantaci ostrůvků pro infuzi PolyTregs. Po infuzi zůstane v UAH 24 hodin za účelem sledování. Během pobytu účastníka v nemocnici bude odebrán vzorek krve k posouzení perzistence a stability podaných PolyTregs.

Studijní návštěva 5: 1 týden ± 2 dny po infuzi PolyTregs

Vzorek krve bude odebrán v UAH v den 7 po infuzi PolyTregs, aby se posoudila perzistence a stabilita podaných PolyTregs a imunitní profily účastníků.

Studijní návštěva 6: 2 týdny ± 4 dny po infuzi PolyTregs

Vzorek krve bude odebrán v UAH v den 14 po infuzi PolyTregs, aby se posoudila perzistence a stabilita podaných PolyTregs a imunitní profily účastníků.

Studijní návštěva 7: 4 týdny ± 7 dní po infuzi PolyTregs

Vzorek krve bude odebrán v UAH v den 28 po infuzi PolyTregs, aby se posoudila perzistence a stabilita podaných PolyTregs a imunitní profily účastníků.

Studijní návštěva 8: 6 týdnů ± 7 dní po infuzi PolyTregs (12 týdnů ± 7 dní po transplantaci ostrůvků)

Při této návštěvě bude účastníkům standardní péče odebráno metabolické testování a vzorky krve v CIU na UAH. Tyto testy hodnotí funkci transplantovaných ostrůvků a zahrnují argininem stimulovaný c-peptidový test a Zabezpečovací test. Vzorky krve budou odebírány v různých časových intervalech po dobu přibližně 90 minut a budou testovány na: HbA1c, c-peptid, inzulín a glukózu. Vyšetřovatelé mohou také požádat o přezkoumání záznamů o použití inzulinu / glykémii účastníků.

Studijní návštěva 9: ​​12 týdnů ± 7 dní po infuzi PolyTregs

Vzorek krve bude odebrán v UAH v týdnu 12 po infuzi PolyTregs, aby se posoudila perzistence a stabilita podaných PolyTregs, imunitní profily a protilátky a funkce T buněk.

Studijní návštěva 10: 26 týdnů ± 30 dní po infuzi PolyTregs

Vzorek krve bude odebrán v UAH v týdnu 26 po infuzi PolyTregs, aby se vyhodnotila perzistence a stabilita podaných PolyTregs, imunitní profily a protilátky a funkce T buněk.

Studijní návštěva 11: 52 týdnů ± 30 dní po infuzi PolyTregs

Vzorek krve bude odebrán v UAH v 52. týdnu po infuzi PolyTregs, aby se vyhodnotila perzistence a stabilita podaných PolyTregs, imunitní profily a protilátky a funkce T buněk. Účastníci budou mít také standardní metabolické testy a vzorky krve odebrané v CIU na UAH. Tyto testy hodnotí funkci transplantovaných ostrůvků a zahrnují argininem stimulovaný c-peptidový test a Zabezpečovací test. Vzorky krve budou odebírány v různých časových intervalech po dobu přibližně 90 minut a budou testovány na: HbA1c, c-peptid, inzulín a glukózu. Vyšetřovatelé mohou také požádat o přezkoumání záznamů o použití inzulinu / glykémii účastníků.

Sledování dlouhodobé standardní péče

Po studijní návštěvě 11 bude účastníkům následovat standardní plán péče pro transplantaci ostrůvků.

Pro kontrolní skupinu:

Studijní návštěva 1: Transplantace ostrůvků

Při této návštěvě podstoupí účastníci transplantaci ostrůvků podle současných standardních postupů v nemocnici University of Alberta. Jediným rozdílem bude použití nižších dávek Tacrolimu/Sirolimu k imunosupresi.

Studijní návštěva 2: 30 dní (± 7 dní) po transplantaci ostrůvků

Při návštěvě 2 budou účastníkům standardní péče odebrány metabolické testy a vzorky krve v oddělení klinického vyšetřování (CIU) v nemocnici University of Alberta (UAH). Tyto testy hodnotí funkci transplantovaných ostrůvků a zahrnují argininem stimulovaný c-peptidový test a Zabezpečovací test. Vzorky krve budou odebírány v různých časových intervalech po dobu přibližně 90 minut a budou testovány na: HbA1c, c-peptid, inzulín a glukózu. Vyšetřovatelé mohou také požádat o přezkoumání záznamů o použití inzulinu / glykémii pacienta. Kromě toho bude odebrán vzorek krve pro testování imunitních profilů, protilátek a funkce T buněk.

Studijní návštěva 3: 7 týdnů ± 7 dní po transplantaci ostrůvků

Při návštěvě 3 bude v UAH odebrán vzorek krve k posouzení imunitních profilů účastníků.

Studijní návštěva 4: 8 týdnů ± 7 dní po transplantaci ostrůvků

Při návštěvě 4 bude v UAH odebrán vzorek krve k posouzení imunitních profilů účastníků.

Studijní návštěva 5: 10 týdnů ± 7 dní po transplantaci ostrůvků

Při návštěvě 5 bude v UAH odebrán vzorek krve k posouzení imunitních profilů účastníků.

Studijní návštěva 6: 12 týdnů ± 7 dní po transplantaci ostrůvků

Při této návštěvě budou mít účastníci standardní metabolické testy a budou jim odebrány vzorky krve v klinické vyšetřovací jednotce (CIU) v nemocnici University of Alberta (UAH). Tyto testy hodnotí funkci transplantovaných ostrůvků a zahrnují argininem stimulovaný c-peptidový test a Zabezpečovací test. Vzorky krve budou odebírány v různých časových intervalech po dobu přibližně 90 minut a budou testovány na: HbA1c, c-peptid, inzulín a glukózu. Vyšetřovatelé mohou také požádat o přezkoumání záznamů o použití inzulinu / glykémii pacienta.

Studijní návštěva 7: 18 týdnů ± 7 dní po transplantaci ostrůvků

Při návštěvě 7 bude v UAH odebrán vzorek krve k posouzení imunitních profilů účastníků a protilátek a funkce T buněk.

Studijní návštěva 8: 32 týdnů ± 30 dní po transplantaci ostrůvků

Při návštěvě 8 bude v UAH odebrán vzorek krve k posouzení imunitních profilů účastníků a protilátek a funkce T buněk.

Studijní návštěva 9: ​​58 týdnů ± 30 dní po transplantaci ostrůvků

Při návštěvě 9 bude v UAH odebrán vzorek krve k posouzení imunitních profilů účastníků a protilátek a funkce T buněk. Účastníci studie budou mít také standardní metabolické testy a vzorky krve odebrané v CIU v UAH. Tyto testy hodnotí funkci transplantovaných ostrůvků a zahrnují argininem stimulovaný c-peptidový test a Zabezpečovací test. Vzorky krve budou odebírány v různých časových intervalech po dobu přibližně 90 minut a budou testovány na: HbA1c, c-peptid, inzulín a glukózu. Vyšetřovatelé mohou také požádat o přezkoumání záznamů o použití inzulinu / glykémii účastníků.

Sledování dlouhodobé standardní péče

Po studijní návštěvě 9 bude účastníkům následovat standardní plán péče pro transplantaci ostrůvků.