Hodnocení antimikrobiální fotodynamické terapie ve více aplikacích jako koadjuvans v chirurgické terapii přístupu k škálování

Nechirurgická parodontální terapie

Sedm dní před nechirurgickou parodontologickou terapií budou všem pacientům odebrány periapikální rentgenové snímky z celých úst. Bude jim nastaven program ústní hygieny (OHP) podle jejich specifických potřeb. V tomto programu budou pacienti poučeni o účinné samočinné kontrole plaku, včetně informací o Basové technice (Bass, 1954) a interproximálním čištění dentální nití a mezizubními kartáčky. Budou také motivováni k čištění hřbetní plochy jazyka jednou denně a dostanou zubní pastu, kterou budou používat po celou dobu experimentu (Colgate Total®, Anakol Ind. Com Ltda – Brazil's Kolynos – Colgate Palmolive Co., Sao Bernardo do Campo, SP, Brazílie). Po OHP budou subjekty podrobeny hodnocení klinických parodontálních parametrů popsaných dříve a bude proveden odběr subgingiválního plaku a GCF ve vybraných místech (základní hodnota). Brzy budou pacienti dostávat supragingivální olupování a koronální leštění s profylaktickým pohárkem na všech zubech přítomných v dutině ústní. Nechirurgická periodontální terapie bude zahájena 7 dní po OHP a počátečním supragingiválním škálování. Specialista na parodontologii provede během 24 hodin supra a subgingivální škálování a hoblování kořenů všech zubů s parodontálním postižením pomocí ručních (Gracey Curettes, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) a ultrazvukových nástrojů. Instrumentace bude prováděna na každém kvadrantu až do dosažení adekvátního čištění a ohoblování kořenů, což bude ověřeno zubním průzkumníkem. Jednotlivci budou dostávat odbornou profylaxi jednou za dva týdny po dobu tří měsíců po ukončení nechirurgické parodontologické terapie. Na následných dvoutýdenních návštěvách bude spolupráce pacienta sledována ověřováním stavu ústní hygieny.

Chirurgická parodontální terapie

Operace chlopní se provádějí 8 týdnů po zahájení základní přípravy. Pacienti budou klinicky sledováni a místa, která vykazují PS ≥ 5 mm a přítomnost SS, podstoupí chirurgickou terapii seškrabáváním. Operační výkony bude provádět specialista na parodontologii. Nejprve budou pacienti podrobeni extraorální antisepsi s chlorhexidinem 2 % a intraorální ústní vodou s chlorhexidinem 0,12 %. Oblast, která má být operována infiltrativně, dostane lokální anestezii 2% roztokem lidokainu a 1:100 000 adrenalinu. Dále bude provedena intrasulkulární incize s čepelí skalpelu při 15°C pokrývající místo s PS ≥ 5 mm a přilehlé zuby. Mukoperiostální lalok bude proveden, dokud nebudou obnaženy hřeben kosti a subgingivální ložiska výpočtové a/nebo granulační tkáně odstraněny konvenčními kyretami Gracey s RAR a Mini Five, čísla 5/6, 7/8 a 11/12 13/ 14 (Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) a ultrazvukové přístroje. Krátce po dokončení RAR začíná tfdA operované oblasti ve zvolené adjuvantní terapii pro tuto skupinu. Dokončená terapie, lalok bude umístěn na stejné místo původu a stabilizován jednoduchými stehy přes drát Vicryl 5-0. Aby se předešlo bolestivým příznakům, budou předepsána analgetika (Paracetamol 750 mg, 01 tableta každých 6 hodin po dobu 48 hodin). Budou jim také předepsány měkké ústní výplachy s 0,12% chlorhexidin diglukonátem, 2krát denně po dobu 14 dnů. Stehy se odstraní po 7 dnech. Provádí se týdně supragingivální kontrola plaku v prvním měsíci a měsíčně do dokončení 3 měsíců po chirurgické intervenci.

Antimikrobiální fotodynamická terapie

Po chirurgickém přístupu a realizaci chlopně RARÎ budou chirurgická místa vybraná pro příjem TfdA propláchnuta fyziologickým roztokem, vysušena sterilní gázou po dobu 10 minut a počkejte, dokud nedojde k dalšímu krvácení. Brzy poté bude aplikován fotossintentizador hydrochlorid fenothiazin, jehož hlavní složkou je toluidinová modř v koncentraci 10 mg/ml (Helbo Blue, Helbo Photodynamic Sytems, Grieskirchen, Rakousko), který bude v kontaktu po dobu 3 minut. Posteriorně bude provedena irigace fyziologickým roztokem pro odstranění přebytečného fotosenzibilizátoru a barevné plochy jsou ozářeny laserovou diodou o vlnové délce 660 nm, maximálním výkonu 60 mW/cm2 a hustotě energie 0,6J/cm2 (Helbo therapielaser, Helbo Photodynamic Systems GmbH & Co KG, Grieskirchen, Rakousko), po dobu 60 sekund na místo. Ošetření se provádí na 6 místech na zubech, celkem šest minut aplikace laserového světla na zub. Zuby s furkační lézí se po 60 sekundách léze zvětší.

Na každého pacienta zapůsobí alginát, aby získal modely zubních oblouků a vypracoval vodící desku z acetátu. Tato destička bude obsahovat drážky, které budou použity jako reference pro standardizaci zavádění a náklonu automatizované periodontální sondy (Florida Probe System, Florida Probe Corporation, Gainesville, FL, USA). Index viditelného plaku pro každého pacienta, hodnocený dichotomicky (O'Leary et al. 1972), bude určen procentem povrchů zubů s usazeninami plaku obarvených odhalovacím roztokem.

Pooperační protokol

Léčba pomocí TFDa v testovací skupině zachovala protokol aplikací v obdobích 2, 7 a 14 dnů po chirurgické intervenci, jak je popsáno v (Ramos et al., 2016). Tento protokol se od předchozího liší dobou expozice laserovému světlu. Ve výše popsaném protokolu je doba expozice 60 sekund na místo, celkem 6 minut. V tomto případě jsou aplikace pouze 10 sekund na místo na 6 místech na zub, celkem 1 minuta expozice. Zuby zahrnující bifurkační lézi měly uvnitř léze dalších 10 sekund.

Klinické sledování

Následující klinické periodontální parametry budou hodnoceny na 6 místech každého zubu (mezio-bukální, bukální, disto-bukální, meziolingvální, lingvální a disto-lingvální): (i) hloubka sondovací kapsy (PPD): bude měřena od gingiválního okraje ke spodní části kapsy; (ii) gingivální recese (GR): bude měřena od spoje skloviny ke dnu kapsy; (iii) úroveň klinického přilnutí (CAL): bude měřena jako PPD + GR (GR bude rovna 0, kdykoli je zakryto spojení cementové skloviny); (iv) krvácení při sondování (BOP): bude hodnoceno dichotomicky: přítomnost krvácení bude považována za pozitivní, pokud k němu dojde do 30 sekund od vložení sondy pro hloubku sondování; (v) Index plaku (PI): bude hodnocen dichotomicky. BOP, PPD, CAL a GR budou měřeny na šesti místech na zub (mezio-bukální, bukální, disto-bukální, disto-lingvální, lingvální a mezio-lingvální). Všechna sondážní měření budou prováděna pomocí automatizované periodontální sondy.

Klinické periodontální parametry a index plaku každého pacienta budou zaznamenány na začátku (před intervencí), stejně jako +30 a +90 dní po chirurgické periodontální terapii. Kappa index bude použit k vyhodnocení kalibrace vyšetřujícího při odběru klinických parodontálních parametrů za účelem výpočtu shody mezi vyšetřujícím. Podle kritérií Světové zdravotnické organizace (WHO) pro diagnózu musí být přijatelný kappa index shody větší nebo roven 0,85 (WHO, 1997). Tato úroveň shody bude použita pro kalibraci zkoušejícího v tomto projektu. Pro kalibraci vyšetřujícího bude vybráno deset pacientů, z nichž každý vykazuje alespoň dva páry kontralaterálních jednokořenových zubů s PD ≥ 5 mm na interproximálních místech. Každý pacient bude hodnocen ve dvou samostatných příležitostech s odstupem 48 hodin, aby se získala vnitřní spolehlivost vyšetřovatele prostřednictvím indexu Kappa.

Mikrobiologický monitoring

Na začátku a +30 a +90 dnů po chirurgické periodontální terapii budou vzorky subgingiválního plaku odebrány z osmi interproximálních míst každého pacienta. Vzorky budou individuálně analyzovány na obsah 40 subgingiválních bakteriálních druhů pomocí šachovnicové DNA-DNA hybridizační techniky (Socransky et al., 2004a; Socransky et al., 2004b). Vybrané zuby budou izolovány sterilními bavlněnými smotky a vysušeny vzduchovými tryskami. Poté bude supragingivální plak opatrně odstraněn pomocí sterilní kyrety. K odběru subgingiválního plaku bude použita další sterilní kyreta, počínaje spodní částí periodontální kapsy až po její koronální část. Vzorky budou uloženy ve sterilizovaných Eppendorfových zkumavkách a budou zpracovány v Mikrobiologické laboratoři Guarulhos University (UNG, Guarulhos, SP, Brazílie).

Statistická analýza

Bude zkontrolována normalita a homoskedasticita získaných dat. Porovnání v rámci skupin a mezi skupinami v různých časových intervalech bude provedeno pomocí vhodných parametrických nebo neparametrických testů. Hladina významnosti bude ve všech testech nastavena na 5 %. Všechny výpočty budou provedeny softwarem SPSS (SPSS, Chicago IL, USA).