Avaliação da Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana em Múltiplas Aplicações como Coadjuvante na Terapia Cirúrgica de Acesso à Raspagem

Terapia Periodontal Não Cirúrgica

Sete dias antes da terapia periodontal não cirúrgica, radiografias periapicais serão tiradas de toda a boca de todos os pacientes. Serão enquadrados num programa de higiene oral (PHO) de acordo com as suas necessidades específicas. Neste programa, os pacientes serão instruídos sobre um controle de placa auto-realizado eficaz, incluindo informações sobre a Técnica de Bass (Bass, 1954) e limpeza interproximal com fio dental e escovas interdentais. Serão também motivados a escovar o dorso da língua uma vez ao dia e receberão um dentifrício que será utilizado durante todo o período experimental (Colgate Total®, Anakol Ind. Com Ltda - Kolynos do Brasil - Colgate Palmolive Co., São Bernardo do Campo, SP, Brasil). Após a OHP, os sujeitos serão submetidos à avaliação dos parâmetros clínicos periodontais previamente descritos e será realizada a coleta de placa subgengival e GCF em locais selecionados (baseline). Em breve, os pacientes receberão raspagem supragengival e polimento coronal com taça prophy em todos os dentes presentes na cavidade oral. A terapia periodontal não cirúrgica será iniciada 7 dias após a OHP e raspagem supragengival inicial. Dentro de 24 horas, um especialista em Periodontia realizará raspagem supra e subgengival e alisamento radicular de todos os dentes com envolvimento periodontal, usando instrumentos manuais (Gracey Curettes, Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA) e ultrassônicos. A instrumentação será realizada em cada quadrante até a obtenção de uma adequada limpeza e alisamento radicular, o que será verificado com uma sonda exploradora. Os indivíduos receberão profilaxia profissional quinzenalmente durante três meses após o término da terapia periodontal não cirúrgica. Nas visitas quinzenais de acompanhamento, a cooperação do paciente será monitorada por meio da verificação do estado de higiene bucal.

Terapia Periodontal Cirúrgica

As operações de retalho são realizadas 8 semanas após o início da preparação básica. Os pacientes serão acompanhados clinicamente e os locais que apresentarem SP ≥ 5mm e presença de SS serão submetidos à terapia cirúrgica de raspagem de varejo. Os procedimentos cirúrgicos serão realizados por um especialista em Periodontia. Inicialmente os pacientes serão submetidos à antissepsia extraoral com clorexidina 2% e intraoral por meio de bochechos com clorexidina 0,12%. A região a ser operada de forma infiltrativa recebe anestesia local com solução de lidocaína 2% e epinefrina 1:100.000. A seguir será realizada incisão intra-sulcular com lâmina de bisturi a 15C cobrindo o local com PS ≥ 5mm e os dentes adjacentes. Um retalho mucoperiosteal será realizado até a exposição da crista óssea e depósitos subgengivais de cálculo e/ou tecido de granulação serão removidos por curetas Gracey convencionais com RAR e Mini Five, números 5/6, 7/8 e 11/12 13/ 14 (Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA) e dispositivos ultrassônicos. Logo após a finalização do RAR inicia-se o tfdA da região operada na terapia adjuvante selecionada para este grupo. Terminada a terapia, o retalho será posicionado no mesmo local de origem e estabilizado com sutura simples através de fio Vicryl 5-0. Para evitar sintomas dolorosos será prescrito analgésico (Paracetamol 750mg, 01 comprimido de 6 em 6 horas por 48 horas). Também serão prescritos enxaguatórios orais suaves com digluconato de clorexidina 0,12%, 2 vezes ao dia, durante 14 dias. As suturas são removidas após 7 dias. Sendo realizado controle de placa supragengival semanalmente no primeiro mês e mensalmente até completar 3 meses após a intervenção cirúrgica.

Terapia fotodinâmica antimicrobiana

Após o acesso cirúrgico e realização do retalho RARÎ, os sítios cirúrgicos selecionados para receber o TfdA serão irrigados com solução salina serão secos com gaze estéril, por um período de 10 minutos e aguardados, até que não haja mais sangramento. Logo após, será aplicado o cloridrato fotossintentizador fenotiazina, cujo principal componente é o azul de toluidina na concentração de 10mg/mL (Helbo Blue, Helbo Photodynamic Sytems, Grieskirchen, Áustria), que ficará em contato por 3 minutos. Posteriormente, será realizada irrigação com soro fisiológico para retirada do excesso de fotossensibilizador e as áreas coloridas serão irradiadas com laser diodo de comprimento de onda 660 nm, potência máxima 60 mW/cm2 e densidade de energia de 0,6J/cm2 (Helbo therapielaser, Helbo Photodynamic Systems GmbH & Co KG, Grieskirchen, Áustria), por 60 segundos por local. O tratamento é realizado em 6 locais nos dentes, totalizando seis minutos de aplicação de luz laser por dente. Dentes com lesão de furca aumentarão mais 60 segundos na lesão.

Cada paciente será moldado com alginato para obter modelos das arcadas dentárias e elaborar uma placa guia de acetato. Esta placa apresentará sulcos que serão utilizados como referências para padronizar a inserção e inclinação da sonda periodontal automatizada (Florida Probe System, Florida Probe Corporation, Gainesville, FL, USA). O índice de placa visível para cada paciente, avaliado dicotomicamente (O'Leary et al. 1972), será determinado pela porcentagem de superfícies dentárias com depósitos de placa coradas com solução reveladora.

protocolo pós-cirúrgico

O tratamento com TFDa no Grupo Teste manteve o protocolo de aplicações nos períodos de 2, 7 e 14 dias pós-intervenção cirúrgica conforme descrito por (Ramos et al., 2016). Este protocolo é distinto do anterior pelo tempo de exposição à luz do laser. No protocolo descrito acima, o tempo de exposição é de 60 segundos por local totalizando 6 minutos. Neste, as aplicações são de apenas 10 segundos por local em 6 locais por dente, totalizando 1 minuto de exposição. Dentes envolvendo lesão de bifurcação tiveram 10 segundos adicionais dentro da lesão.

Monitoramento clínico

Os seguintes parâmetros clínicos periodontais serão avaliados em 6 locais de cada dente (mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, mésio-lingual, lingual e disto-lingual): (i) profundidade da bolsa de sondagem (PPD): será medida da margem gengival até o fundo da bolsa; (ii) recessão gengival (GR): será medida da junção esmaltecimento até o fundo da bolsa; (iii) nível de inserção clínica (CAL): será medido como PPD + GR (GR será igual a 0 sempre que a junção amelocementária estiver coberta); (iv) sangramento à sondagem (BOP): será avaliado de forma dicotômica: será considerada positiva a presença do sangramento quando ocorrer em até 30 segundos a partir da inserção da sonda para profundidade de sondagem; (v) Índice de placa (IP): será avaliado de forma dicotômica. BOP, PPD, CAL e GR serão medidos em seis locais por dente (mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, disto-lingual, lingual e mésio-lingual). Todas as medições de sondagem serão realizadas usando uma sonda periodontal automatizada.

Os parâmetros clínicos periodontais e o índice de placa de cada paciente serão registrados no início (pré-intervenção), bem como +30 e +90 dias após a terapia periodontal cirúrgica. O índice Kappa será utilizado para avaliar a calibração do examinador na coleta dos parâmetros clínicos periodontais a fim de calcular a concordância intra-examinador. Segundo os critérios de diagnóstico da Organização Mundial da Saúde (OMS), o índice de concordância Kappa aceitável deve ser maior ou igual a 0,85 (OMS, 1997). Este nível de concordância será utilizado para calibração do examinador neste projeto. Dez pacientes, cada um apresentando pelo menos dois pares de dentes uniradiculares contralaterais com PD ≥ 5 mm em locais interproximais, serão selecionados para calibrar o examinador. Cada paciente será avaliado em duas ocasiões distintas com intervalo de 48 horas para obtenção da confiabilidade intraexaminador através do índice Kappa.

Monitoramento microbiológico

No início e +30 e +90 dias após a terapia periodontal cirúrgica, amostras de placa subgengival serão obtidas de oito sítios interproximais de cada paciente. As amostras serão analisadas individualmente quanto ao seu conteúdo de 40 espécies bacterianas subgengivais usando a técnica de hibridização DNA-DNA checkerboard (Socransky et al., 2004a; Socransky et al., 2004b). Os dentes selecionados serão isolados com rolos de algodão estéril e secos com jatos de ar. Em seguida, a placa supragengival será cuidadosamente removida com uma cureta estéril. Outra cureta estéril será utilizada para coletar a placa subgengival, partindo do fundo da bolsa periodontal até sua porção coronal. As amostras serão armazenadas em tubos Eppendorf esterilizados e serão processadas no Laboratório de Microbiologia da Universidade de Guarulhos (UNG, Guarulhos, SP, Brasil).

Análise estatística

A normalidade e homocedasticidade dos dados obtidos serão verificadas. As comparações dentro dos grupos e entre os grupos em diferentes intervalos de tempo serão realizadas por meio de testes paramétricos ou não paramétricos apropriados. O nível de significância será fixado em 5% em todos os testes. Todos os cálculos serão realizados pelo software SPSS (SPSS, Chicago IL, EUA).