Evaluación de la Terapia Fotodinámica Antimicrobiana en Múltiples Aplicaciones como Coadyuvante en la Terapia Quirúrgica de Acceso al Detartraje

Terapia periodontal no quirúrgica

Siete días antes de la terapia periodontal no quirúrgica, se tomarán radiografías periapicales de toda la boca de todos los pacientes. Serán fijados en un programa de higiene oral (OHP) de acuerdo a sus necesidades específicas. En este programa, se instruirá a los pacientes sobre un control de placa efectivo realizado por ellos mismos, incluyendo información sobre la Técnica de Bass (Bass, 1954) y la limpieza interproximal con hilo dental y cepillos interdentales. También serán motivados a cepillarse la superficie dorsal de la lengua una vez al día y recibirán un dentífrico que será utilizado durante todo el período experimental (Colgate Total®, Anakol Ind. Com Ltda - Brazil's Kolynos - Colgate Palmolive Co., Sao Bernardo do Campo, SP, Brasil). Después del OHP, los sujetos se someterán a la evaluación de los parámetros periodontales clínicos descritos anteriormente y se realizará la recolección de placa subgingival y GCF en sitios seleccionados (línea de base). En breve, los pacientes recibirán raspado supragingival y pulido coronal con copa profiláctica en todos los dientes presentes en la cavidad bucal. La terapia periodontal no quirúrgica se iniciará 7 días después del OHP y el raspado supragingival inicial. Dentro de las 24 horas, un especialista en Periodoncia realizará el raspado y alisado radicular supra y subgingival de todos los dientes con compromiso periodontal, utilizando instrumentos manuales (Gracey Curettes, Hu-Friedy, Chicago, IL, EE. UU.) y ultrasónicos. La instrumentación se realizará en cada cuadrante hasta lograr una adecuada limpieza y alisado radicular, lo que se verificará con un explorador dental. Los individuos recibirán profilaxis profesional cada dos semanas durante tres meses después del final de la terapia periodontal no quirúrgica. En las visitas de seguimiento quincenales, se controlará la cooperación del paciente verificando el estado de la higiene bucal.

Terapia Periodontal Quirúrgica

Las operaciones de colgajo se realizan 8 semanas después del inicio de la preparación básica. Los pacientes serán monitorizados clínicamente y los sitios que presenten PS ≥ 5mm y presencia de SS serán sometidos a terapia quirúrgica raspado al por menor. Los procedimientos quirúrgicos serán realizados por un especialista en Periodoncia. Inicialmente los pacientes serán sometidos a antisepsia extraoral con clorhexidina al 2% e intraoral mediante colutorio con clorhexidina al 0,12%. La región a operar infiltrativa recibirá anestesia local con solución de lidocaína al 2%, y epinefrina 1:100.000. Se realizará la siguiente incisión intrasulcular con hoja de bisturí a 15C cubriendo el sitio con PS ≥ 5mm y los dientes adyacentes. Se realizará un colgajo mucoperióstico hasta eliminar la exposición de la cresta ósea y los depósitos subgingivales de cálculo y/o tejido de granulación mediante curetas Gracey convencionales con RAR y Mini Five, números 5/6, 7/8 y 11/12 13/ 14 (Hu-Friedy, Chicago, IL, EE. UU.) y dispositivos ultrasónicos. Poco tiempo después de la finalización de la RAR comienza a tfdA la región operada en la terapia adyuvante seleccionada para este grupo. Terminada la terapia, se colocará el colgajo en el mismo lugar de origen y se estabilizará con suturas simples a través de alambre Vicryl 5-0. Para evitar síntomas dolorosos se prescribirán analgésicos (Paracetamol 750mg, 01 comprimido cada 6 horas durante 48 horas). También se les prescribirá enjuagues orales suaves con digluconato de clorhexidina al 0,12%, 2 veces al día durante 14 días. Las suturas se retiran a los 7 días. Realizándose control de placa supragingival semanal en el primer mes y mensualmente hasta completar 3 meses después de la intervención quirúrgica.

Terapia fotodinámica antimicrobiana

Luego del acceso quirúrgico y realización del colgajo RARÎ, los sitios quirúrgicos seleccionados para recibir la TfdA serán irrigados con solución salina, serán secados con gasa estéril, por un lapso de 10 minutos y se esperará, hasta que no haya más sangrado. Posteriormente, se aplicará clorhidrato de fenotiazina fotosintentiizador, cuyo principal componente es el azul de toluidina a una concentración de 10mg/mL (Helbo Blue, Helbo Photodynamic Sytems, Grieskirchen, Austria), con el que se estará en contacto durante 3 minutos. Posteriormente, se realizará una irrigación con solución salina para la eliminación del exceso de fotosensibilizador y se irradiarán las zonas coloreadas con un diodo láser de longitud de onda 660 nm, potencia máxima 60 mW/cm2 y una densidad de energía de 0,6J/cm2 ( Helbo therapielaser, Helbo Photodynamic Systems GmbH & Co KG, Grieskirchen, Austria), durante 60 segundos por sitio. El tratamiento se realiza en 6 sitios de los dientes, totalizando seis minutos de aplicación de luz láser por diente. Los dientes con lesión de furcación aumentarán más de 60 segundos después de la lesión.

Se imprimirá a cada paciente con alginato para obtener modelos de las arcadas dentarias y elaborar una placa guía de acetato. Esta placa presentará ranuras que se utilizarán como referencias para estandarizar la inserción e inclinación de la sonda periodontal automatizada (Florida Probe System, Florida Probe Corporation, Gainesville, FL, EE. UU.). El índice de placa visible para cada paciente, clasificado de forma dicotómica (O'Leary et al. 1972), estará determinado por el porcentaje de superficies dentales con depósitos de placa teñidos con solución reveladora.

Protocolo posquirúrgico

El tratamiento con TFDa en el Grupo Test mantuvo el protocolo de aplicaciones en los periodos de 2, 7 y 14 días post-intervención quirúrgica según lo descrito por (Ramos et al., 2016). Este protocolo se diferencia del anterior por el tiempo de exposición a la luz láser. En el protocolo descrito anteriormente, el tiempo de exposición es de 60 segundos por sitio, totalizando 6 minutos. En este, las aplicaciones son de solo 10 segundos por sitio en 6 sitios por diente, totalizando 1 minuto de exposición. Los dientes con lesión de bifurcación tenían 10 segundos adicionales dentro de la lesión.

Seguimiento clínico

Los siguientes parámetros clínicos periodontales se evaluarán en 6 sitios de cada diente (mesio-bucal, bucal, disto-bucal, mesio-lingual, lingual y disto-lingual): (i) profundidad de sondaje (PPD): se medirá desde el margen gingival hasta el fondo de la bolsa; (ii) recesión gingival (GR): se medirá desde la unión esmalte-cemento hasta el fondo de la bolsa; (iii) nivel de adherencia clínica (CAL): se medirá como PPD + GR (GR será igual a 0 siempre que se cubra la unión cemento-esmalte); (iv) sangrado al sondaje (BOP): se evaluará de forma dicotómica: se considerará positiva la presencia de sangrado cuando ocurra dentro de los 30 segundos desde la inserción de la sonda para profundidad de sondaje; (v) Índice de placa (PI): se evaluará de forma dicotómica. BOP, PPD, CAL y GR se medirán en seis sitios por diente (mesio-bucal, bucal, disto-bucal, disto-lingual, lingual y mesio-lingual). Todas las mediciones de sondeo se realizarán con una sonda periodontal automatizada.

Se registrarán los parámetros clínicos periodontales y el índice de placa de cada paciente al inicio (pre-intervención), así como a los +30 y +90 días después de la terapia periodontal quirúrgica. El índice Kappa se utilizará para evaluar la calibración del examinador en la recopilación de parámetros clínicos periodontales para calcular la concordancia intraexaminador. Según los criterios de diagnóstico de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el índice de concordancia Kappa aceptable debe ser mayor o igual a 0,85 (OMS, 1997). Este nivel de concordancia se utilizará para la calibración del examinador en este proyecto. Diez pacientes, cada uno mostrando al menos dos pares de dientes contralaterales de una sola raíz con PD ≥ 5 mm en sitios interproximales, serán seleccionados para calibrar el examinador. Cada paciente será evaluado en dos ocasiones separadas con 48 horas de diferencia para obtener la confiabilidad intraexaminador a través del índice Kappa.

Monitoreo microbiológico

Al inicio y +30 y +90 días después de la terapia periodontal quirúrgica, se obtendrán muestras de placa subgingival de ocho sitios interproximales de cada paciente. Las muestras se analizarán individualmente para determinar su contenido de 40 especies de bacterias subgingivales utilizando la técnica de hibridación de ADN-ADN de tablero de ajedrez (Socransky et al., 2004a; Socransky et al., 2004b). Los dientes seleccionados se aislarán con rollos de algodón estériles y se secarán con chorros de aire. Luego, la placa supragingival se eliminará cuidadosamente con una cureta estéril. Se utilizará otra cureta estéril para recolectar la placa subgingival, comenzando desde el fondo de la bolsa periodontal hasta su porción coronal. Las muestras serán almacenadas en tubos Eppendorf esterilizados y serán procesadas en el Laboratorio de Microbiología de la Universidad de Guarulhos (UNG, Guarulhos, SP, Brasil).

análisis estadístico

Se comprobará la normalidad y homocedasticidad de los datos obtenidos. Las comparaciones dentro de los grupos y entre grupos en diferentes intervalos de tiempo se realizarán mediante pruebas paramétricas o no paramétricas apropiadas. El nivel de significación se fijará en el 5% en todas las pruebas. Todos los cálculos se realizarán con el software SPSS (SPSS, Chicago IL, EE. UU.).