Studie o účincích různé premedikace pro LISA na stres a okysličení mozkové tkáně u předčasně narozených dětí (SAFE LISA)

V posledních desetiletích je jedním z nejdůležitějších zásahů, které vedly k významnému zvýšení míry přežití předčasně narozených dětí, zavedení substituční terapie surfaktanty.

V dnešní době, vzhledem k trendu směrem k méně invazivní podpoře dýchání také u kojenců v nízkém a extrémně nízkém gestačním věku, je používání intubace a prodloužené mechanické ventilace minimalizováno. Ve skutečnosti bylo prokázáno, že bronchopulmonální dysplazie (BPD) úzce souvisí s prodlouženou intubací a je to jeden z hlavních problémů, kterému musí lékaři čelit. To je důvod, proč byla technika INSURE zavedena jako rutinní postup péče na novorozeneckých odděleních. INSURE je ve skutečnosti zkratka pro INtubace - SURfactant administrace-Extubace. Tato technika zajišťuje miminku pozitivní účinky surfaktantu na respirační mechaniku a minimalizuje délku intubace. Postup INSURE však stále zahrnuje intubaci, což znamená, že je stále invazivní a některé kojence nelze extubovat bezprostředně poté. V poslední době byla tedy zavedena nová technika podávání povrchově aktivní látky. Nejrozsáhleji studována je tzv. méně invazivní aplikace surfaktantu (LISA) a minimálně invazivní léčba surfaktantem (MIST). Při těchto postupech dostávají kojenci neinvazivní kontinuální léčbu pozitivním tlakem v dýchacích cestách (CPAP), přičemž je jim podáván intratracheální surfaktant pomocí vyživovací hadičky nebo malého katetru. I když je k dnešnímu dni k dispozici nedostatek literatury, LISA pro extrémně předčasně narozené děti prokázala, že je schopna snížit potřebu intubace, ventilace a doplňkového kyslíku ve srovnání se standardní technikou záchranné intubace a ventilace. Ve srovnání s postupem INSURE bylo méně invazivní podávání surfaktantu spojeno se sníženou potřebou ventilace a sníženým rizikem BPD.

I když tato technika může poskytnout nejjemnější léčbu, která je v současné době k dispozici při podávání surfaktantu, znamená to laryngoskopii a určité nepohodlí. Důležitost správné péče při ošetřování předčasně narozených dětí, zejména při bolestivých procedurách, byla dobře prokázána a všichni pečovatelé musí být tomuto aspektu ještě více oddáni.

Bolest u novorozenců se obvykle hodnotí pomocí škál bolesti a pomocí klinických parametrů, jako je pulzní oxymetrie (SatO2) a srdeční frekvence (HR). Vzhledem k tomu, že skóre bolesti závisí na individuálním vnímání pečovatelů a parametry mohou být ovlivněny jiným klinickým základním stavem, zejména u předčasně narozených dětí, stanovení koncentrace kortizolu by mohlo být užitečnou alternativou.

Kortizol je hlavní glukokortikoid produkovaný v kůře nadledvin. Produkce kortizolu má cirkadiánní rytmus, přičemž hladiny vrcholí brzy ráno a klesají na nejnižší hodnoty v noci. Hladiny rostou nezávisle na cirkadiánním rytmu v reakci na stres.

Existují přesvědčivé důkazy, že podávání orální glukózy novorozencům během bolestivého zákroku snižuje stres související se samotným zákrokem, aniž by došlo k vážným vedlejším účinkům nebo poškození souvisejícím s tímto zákrokem. V současné době jsou k dispozici různé koncentrace roztoku glukózy, které se používají v novorozenecké oblasti.

K dnešnímu dni stále probíhá rozsáhlá diskuse o potřebě poskytnout sedaci dětem podstupujícím LISA a nedostatek dostupných důkazů ohledně optimální premedikace. Někteří autoři uvádějí, že používají techniku ​​LISA bez jakéhokoli druhu sedace, zatímco jiní ji provádějí se stejnou sedací, jakou používají pro metodu INSURE.

Kromě toho chybí důkazy o účincích této metody na cerebrální oxygenaci, kterou lze snadno monitorovat pomocí NIRS (blízká infračervená spektroskopie).

Protože popularita techniky LISA roste, domníváme se, že je naléhavě nutné lépe objasnit, jak lze tento přístup provádět nejšetrnějším způsobem.

Vzhledem k těmto předpokladům skutečně spekulujeme, že perorální glukóza jako premedikace pro postup LISA by mohla být zajímavou alternativou ke standardní sedaci.

Cílem této klinické studie je stanovit nejlepší premedikaci pro postup LISA s ohledem na neonatální bolest hodnocenou pomocí stupnice bolesti předčasně narozených dětí, hladiny kortizolu ve slinách jako indikátoru stresu a hodnoty crSO2 jako indikátory mozkové oxygenace. Dále se snažíme ověřit, zda je sacharóza 24% podaná perorálně účinným nástrojem pro zvládání bolesti u předčasně narozených novorozenců i v invazivnějším postupu, srovnatelném s farmakologickou léčbou.

Hodnocení účinnosti nefarmakologické sedace povede k:

• šetrnější přístup k předčasně narozeným dětem a lepší pochopení techniky LISA
• zlepšení léčby bolesti, kdy sacharózu lze aplikovat na několik bolestivých výkonů různého stupně invazivity, nejen u těch nejmírnějších
• významné snížení prodloužené ventilace v důsledku farmakologické sedace podávání surfaktantu
• bezpečnější použití aplikace surfaktantu i na novorozenecké jednotce II. stupně, protože by se výrazně snížilo riziko následné potřeby invazivní respirační podpory v důsledku nadměrné sedace
• významný ekonomický dopad na systém veřejné zdravotní péče kvůli nižší ceně orální sacharózy
• relevantní snížení počátečních a následných veřejných nákladů BPD, pokud budou dále potvrzeny údaje o schopnosti techniky LISA je snížit.
• Primární výsledek:

Ověřte, která je nejlepší premedikace pro postup LISA ke snížení neonatální bolesti.

• Sekundární výsledky:
• Ověřte účinky různých forem premedikace na cerebrální oxygenaci během procedury LISA
• Ověřte účinky různých forem premedikace na hladiny kortizolu před a po zákroku LISA
• Ověřte účinnost sacharózy 24 % při kontrole bolesti během invazivnějších zákroků
• Ověřte vliv premedikace na výskyt nežádoucích účinků během LISA procedury
• Ověřte účinky různých premedikací na snadnost podávání povrchově aktivní látky pomocí techniky LISA (potřebný čas, počet pokusů, …)

Zkušební design:

Randomizovaná pilotní studie s jedním centrem zahájená zkoušejícím, do které bude zařazeno 20 předčasně narozených novorozenců mezi 27. a 29.+6. týdnem těhotenství.

Vícečetné porody budou randomizovány do stejné léčebné větve.

Zkušební intervence:

• Studijní skupina 1: pacienti budou dostávat atropin (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolus) a fentanyl (0,5-2 mcg/kg i.v. za 5 minut) před LISA kromě standardní péče (zabalení). NIRS bude během celého postupu monitorován
• Studijní skupina 2: pacientům bude podáván atropin (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolus) a perorální sacharóza 24 % (0,5 ml) 2 minuty před LISA kromě standardní péče (zabalení). NIRS bude během celého postupu monitorován.

Celý postup bude natáčen na video a následně analyzován