Estudo sobre os efeitos de diferentes pré-medicações para LISA no estresse e na oxigenação do tecido cerebral em bebês prematuros (SAFE LISA)

Nas últimas décadas, uma das intervenções mais relevantes que levaram a um aumento significativo na taxa de sobrevivência de prematuros é a introdução da terapia de reposição de surfactante.

Atualmente, dada a tendência ao suporte respiratório menos invasivo também para lactentes de baixa e extremamente baixa idade gestacional, o uso de intubação e ventilação mecânica prolongada tem sido minimizado. De fato, a displasia broncopulmonar (DBP) tem se mostrado intimamente relacionada à intubação prolongada e é um dos principais problemas que o clínico deve enfrentar. Esta é a razão pela qual a técnica INSURE foi introduzida como um procedimento de cuidado de rotina nas unidades neonatais. Na verdade, INSURE é a sigla para INtubation - SURfactant Administration-Extubation. Essa técnica garante ao bebê os efeitos positivos do surfactante na mecânica respiratória minimizando o tempo de intubação. No entanto, o procedimento INSURE ainda envolve intubação, o que significa que ainda é invasivo e alguns bebês não podem ser extubados imediatamente depois. Assim, recentemente uma nova técnica para administração de surfactante foi introduzida. As mais amplamente estudadas são a chamada administração de surfactante menos invasiva (LISA) e a terapia de surfactante minimamente invasiva (MIST). Com esses procedimentos, os bebês recebem tratamento não invasivo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), enquanto recebem surfactante intratraqueal por meio de um tubo de alimentação ou um pequeno cateter. Apesar da escassez de literatura disponível até o momento, para prematuros extremos, o LISA demonstrou ser capaz de reduzir a necessidade de intubação, ventilação e oxigênio suplementar quando comparado com a técnica padrão de intubação e ventilação de resgate. Em comparação com o procedimento INSURE, a administração menos invasiva de surfactante foi associada a uma menor necessidade de ventilação e risco reduzido de DBP.

Mesmo que esta técnica possa fornecer o tratamento mais suave atualmente disponível na administração de surfactante, ela implica em laringoscopia e algum desconforto. A importância do cuidado adequado no manejo do prematuro, principalmente durante procedimentos dolorosos, está bem demonstrada e todos os cuidadores devem estar ainda mais comprometidos com esse aspecto.

A dor em neonatos geralmente é avaliada por meio de escalas de dor e por meio de parâmetros clínicos como a oximetria de pulso (SatO2) e a frequência cardíaca (FC). Como os escores de dor estão sujeitos à percepção individual dos cuidadores e os parâmetros podem ser influenciados por outras condições clínicas subjacentes, especialmente em prematuros, a determinação da concentração de cortisol pode ser uma alternativa útil.

O cortisol é o principal glicocorticóide produzido no córtex adrenal. A produção de cortisol tem um ritmo circadiano, com níveis máximos no início da manhã e caindo para valores mais baixos à noite. Os níveis aumentam independentemente do ritmo circadiano em resposta ao estresse.

Há evidências convincentes de que o fornecimento de glicose oral a neonatos durante o procedimento doloroso reduz o estresse relacionado ao procedimento em si, sem efeitos colaterais graves ou danos relacionados a essa intervenção. Diferentes concentrações de solução de glicose estão atualmente disponíveis e têm sido utilizadas no campo neonatal.

Até o momento, ainda há um grande debate sobre a necessidade de fornecer sedação para bebês submetidos a LISA e falta de evidências disponíveis sobre a pré-medicação ideal. Alguns autores relatam utilizar a técnica LISA sem qualquer tipo de sedação, enquanto outros a realizam com a mesma sedação utilizada para o método INSURE.

Além disso, faltam evidências sobre os efeitos desse método na oxigenação cerebral, que podem ser facilmente monitorados por NIRS (near infravermelho espectroscopia).

Uma vez que a popularidade da técnica LISA está aumentando, acreditamos que há necessidade urgente de esclarecer melhor como essa abordagem pode ser realizada da maneira mais suave.

Dadas essas premissas, realmente especulamos que a glicose oral como pré-medicação para o procedimento LISA poderia ser uma alternativa intrigante à sedação padrão.

O objetivo deste ensaio clínico é estabelecer a melhor pré-medicação para o procedimento LISA considerando a dor neonatal avaliada com a escala de dor de prematuros, os níveis de cortisol salivar como um indicador de estresse e os valores de crSO2 como indicadores de oxigenação cerebral. Além disso, pretendemos verificar se a sacarose 24% administrada por via oral é uma ferramenta eficaz para o controle da dor em neonatos prematuros também em procedimento mais invasivo, comparável ao tratamento farmacológico.

A avaliação da eficácia da sedação não farmacológica levará a:

• uma abordagem mais suave para bebês prematuros e uma melhor compreensão da técnica LISA
• uma melhora no controle da dor, onde a sacarose pode ser aplicada para vários procedimentos dolorosos de diferentes graus de invasividade, não apenas nos mais leves
• uma redução significativa na ventilação prolongada devido à sedação farmacológica da administração de surfactante
• um uso mais seguro da administração de surfactante também na unidade neonatal nível II, pois o risco de necessidade posterior de suporte respiratório invasivo devido à sedação excessiva seria consideravelmente reduzido
• um impacto econômico significativo no sistema público de saúde, pelo custo inferior da sacarose oral
• uma diminuição relevante do aparecimento e subsequente custo público de DBP, se os dados sobre a capacidade da técnica LISA para reduzi-lo forem confirmados.
• Resultado primário:

Verificar qual é a melhor pré-medicação para o procedimento LISA para reduzir a dor neonatal.

• Resultados Secundários:
• Verificar os efeitos de diferentes formas de pré-medicação na oxigenação cerebral durante o procedimento LISA
• Verificar os efeitos de diferentes formas de pré-medicação nos níveis de cortisol antes e após o procedimento LISA
• Verificar a eficácia da sacarose 24% no controle da dor durante procedimentos mais invasivos
• Verificar a influência da pré-medicação na ocorrência de eventos adversos durante o procedimento LISA
• Verificar os efeitos de diferentes pré-medicações na facilidade de administração do surfactante com a técnica LISA (tempo necessário, número de tentativas, …)

Projeto de teste:

Um estudo piloto randomizado, de centro único, iniciado pelo investigador, que incluirá 20 neonatos prematuros entre 27 e 29 + 6 semanas de gestação.

Nascimentos múltiplos serão randomizados no mesmo braço de tratamento.

Intervenções experimentais:

• Grupo de estudo 1: os pacientes receberão atropina (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolus) e fentanil (0,5-2 mcg/kg i.v. em 5 minutos) antes do LISA, além do tratamento padrão (embalagem). O NIRS será monitorado durante todo o procedimento
• Grupo de estudo 2: os pacientes receberão atropina (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolus) e sacarose oral 24% (0,5 ml) 2 minutos antes do LISA, além do cuidado padrão (embalagem). O NIRS será monitorado durante todo o procedimento.

Todo o procedimento será filmado e posteriormente analisado