Tutkimus LISA:n eri esilääkityksen vaikutuksista stressiin ja aivokudosten hapettumiseen keskosilla (SAFE LISA)

Viime vuosikymmeninä yksi tärkeimmistä toimenpiteistä, jotka ovat johtaneet merkittävään lisääntymiseen keskosten eloonjäämisasteessa, on pinta-aktiivisten aineiden korvaushoidon käyttöönotto.

Nykyään, kun otetaan huomioon suuntaus kohti vähemmän invasiivista hengitystukea myös alhaisen ja erittäin alhaisen raskausiän vauvoille, intuboinnin ja pitkittyneen mekaanisen ventilaation käyttö on minimoitu. Itse asiassa bronkopulmonaalisen dysplasian (BPD) on osoitettu liittyvän läheisesti pitkittyneeseen intubaatioon, ja se on yksi suurimmista ongelmista, joita kliinikot joutuvat kohtaamaan. Tästä syystä INSURE-tekniikka otettiin käyttöön rutiinihoitona vastasyntyneiden yksiköissä. Itse asiassa INSURE on lyhenne sanoista INtubation - Surfactant administration-Extubation. Tämä tekniikka varmistaa vauvalle surfaktantin positiiviset vaikutukset hengitysmekaniikkaan minimoiden intubaatiopituuden. INSURE-menettelyyn liittyy kuitenkin edelleen intubaatio, mikä tarkoittaa, että se on edelleen invansiivinen ja joitain lapsia ei voida ekstuboida heti sen jälkeen. Siten viime aikoina on otettu käyttöön uusi tekniikka pinta-aktiivisen aineen antamiseksi. Laajimmin tutkittuja ovat ns. vähemmän invasiivinen surfaktanttihoito (LISA) ja minimaalisesti invasiivinen pinta-aktiivinen terapia (MIST). Näillä toimenpiteillä imeväiset saavat non-invasiivista jatkuvaa positiivista hengitystiepainehoitoa (CPAP) samalla kun heille annetaan intratrakeaalista pinta-aktiivista ainetta syöttöletkun tai pienen katetrin kautta. Vaikka tähän mennessä saatavilla oleva kirjallisuus on niukkaa, LISA on osoittanut pystyvän vähentämään intuboinnin, ventilaation ja lisähapen tarvetta tavanomaiseen pelastusintubaatio- ja ventilaatiotekniikkaan verrattuna. Verrattuna INSURE-menettelyyn vähemmän invasiivinen pinta-aktiivisen aineen antaminen liittyi vähentyneeseen ventilaatiotarpeeseen ja pienentyneeseen BPD-riskiin.

Vaikka tämä tekniikka voi tarjota hellävaraisimman tällä hetkellä saatavilla olevan hoidon pinta-aktiivisen aineen antamisessa, se edellyttää laryngoskoopiaa ja jonkin verran epämukavuutta. Asianmukaisen hoidon merkitys keskosten hoidossa, erityisesti kivuliaissa toimenpiteissä, on osoitettu hyvin, ja kaikkien omaishoitajien on oltava vieläkin sitoutuneempia tähän näkökohtaan.

Vastasyntyneiden kipua arvioidaan yleensä kipuasteikkojen avulla ja käyttämällä kliinisiä parametreja, kuten pulssioksimetriaa (SatO2) ja sykettä (HR). Koska kipupisteet riippuvat hoitajien yksilöllisestä havainnosta ja muut kliiniset taustatilat voivat vaikuttaa parametreihin, erityisesti keskosilla, kortisolipitoisuuden määrittäminen voisi olla hyödyllinen vaihtoehto.

Kortisoli on tärkein lisämunuaiskuoressa tuotettu glukokortikoidi. Kortisolin tuotannossa on vuorokausirytmi, jossa tasot ovat huippunsa aikaisin aamulla ja putoavat alhaisimpiin arvoihin yöllä. Tasot nousevat vuorokausirytmistä riippumatta vasteena stressiin.

On vakuuttavaa näyttöä siitä, että vastasyntyneiden glukoosin antaminen suun kautta kivuliaan toimenpiteen aikana vähentää itse toimenpiteeseen liittyvää stressiä ilman tähän toimenpiteeseen liittyviä vakavia sivuvaikutuksia tai haittoja. Tällä hetkellä saatavilla on eri pitoisuuksia glukoosiliuosta, ja niitä on käytetty vastasyntyneiden alalla.

Tähän mennessä käydään edelleen vilkasta keskustelua tarpeesta tarjota sedatiota LISA-hoitoa saaville vauvoille, ja optimaalista esilääkitystä koskevaa näyttöä ei ole saatavilla. Jotkut kirjoittajat raportoivat käyttävänsä LISA-tekniikkaa ilman minkäänlaista sedaatiota, kun taas toiset suorittavat sen samalla sedaatiolla, jota he käyttävät VAKUUTUSmenetelmässä.

Lisäksi puuttuu näyttöä tämän menetelmän vaikutuksista aivojen hapettumiseen, jota voidaan helposti seurata käyttämällä NIRS:ää (lähi-infrapunaspektroskopia).

Koska LISA-tekniikan suosio kasvaa, uskomme, että on kiireesti selvennettävä paremmin, kuinka tämä lähestymistapa voidaan suorittaa lempeimmällä tavalla.

Nämä lähtökohdat huomioon ottaen arvelemme todellakin, että suun kautta otettava glukoosi LISA-toimenpiteen esilääkityksenä voisi olla kiehtova vaihtoehto tavalliselle sedaatiolle.

Tämän kliinisen tutkimuksen tavoitteena on luoda paras esilääkitys LISA-toimenpiteeseen ottaen huomioon vastasyntyneiden kipu, joka on arvioitu ennenaikaisten vauvojen kipuasteikolla, syljen kortisolitasot stressin indikaattorina ja crSO2-arvot aivojen hapetuksen indikaattoreina. Lisäksi pyrimme varmistamaan, onko suun kautta annettu 24 % sakkaroosi tehokas väline keskosten kivunhallintaan myös invasiivisemmissa toimenpiteissä, verrattavissa lääkehoitoon.

Ei-farmakologisen sedaation tehon arviointi johtaa:

• lempeämpi lähestymistapa keskosille ja parempi ymmärrys LISA-tekniikasta
• parannus kivunhallinnassa, jossa sakkaroosia voidaan käyttää useisiin kivuliaisiin toimenpiteisiin, joiden invasiivisuusaste on erilainen, ei vain lievimmille
• pidentyneen ventilaation merkittävä väheneminen pinta-aktiivisen aineen antamisen farmakologisesta sedaatiosta johtuen
• surfaktantin antamisen turvallisempaa käyttöä myös tason II vastasyntyneiden yksikössä, koska riski myöhemmin invasiivisen hengitystuen tarpeesta liiallisesta sedaatiosta pienenisi huomattavasti
• merkittävä taloudellinen vaikutus julkiseen terveydenhuoltojärjestelmään, koska suun kautta otettavan sakkaroosin kustannukset ovat alhaisemmat
• BPD:n alkamisen ja myöhempien julkisten kustannusten merkittävä lasku, jos tiedot LISA-tekniikan kyvystä vähentää sitä vahvistetaan edelleen.
• Ensisijainen tulos:

Tarkista, mikä on paras esilääke LISA-toimenpiteelle vastasyntyneen kivun vähentämiseksi.

• Toissijaiset tulokset:
• Tarkista eri esilääkitysmuotojen vaikutukset aivojen hapettumiseen LISA-toimenpiteen aikana
• Tarkista eri esilääkitysmuotojen vaikutukset kortisolitasoihin ennen ja jälkeen LISA-toimenpiteen
• Varmista sakkaroosin 24 % tehokkuus kivunhallinnassa invasiivisempien toimenpiteiden aikana
• Tarkista esilääkityksen vaikutus haittatapahtumien esiintymiseen LISA-toimenpiteen aikana
• Tarkista eri esilääkitysten vaikutukset pinta-aktiivisen aineen antamisen helppouteen LISA-tekniikalla (tarpeellinen aika, yritysmäärä,…)

Kokeilusuunnittelu:

Tutkijan aloitteesta satunnaistettu, yhden keskuksen pilottitutkimus, johon otetaan mukaan 20 ennenaikaista vastasyntynyttä 27–29+6 raskausviikolla.

Useita synnytyksiä satunnaistetaan samaan hoitoryhmään.

Kokeiluinterventiot:

• Tutkimusryhmä 1: potilaat saavat atropiinia (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolus) ja fentanyyli (0,5-2 mcg/kg i.v. 5 minuutissa) ennen LISAa normaalihoidon (kääreen) lisäksi. NIRS:ää seurataan koko toimenpiteen ajan
• Tutkimusryhmä 2: potilaille annetaan atropiinia (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolus) ja oraalinen sakkaroosi 24 % (0,5 ml) 2 minuuttia ennen LISAa normaalihoidon (kääreen) lisäksi. NIRS:ää seurataan koko toimenpiteen ajan.

Kaikki menettelyt tallennetaan ja analysoidaan myöhemmin