Undersøgelse af virkningerne af forskellig præmedicinering til LISA på stress og cerebral vævsiltning hos præmature spædbørn (SAFE LISA)

I de sidste årtier er en af ​​de mest relevante interventioner, som har ført til en signifikant stigning i for tidligt fødte spædbørns overlevelsesrate, indførelsen af ​​substitutionsterapi med overfladeaktive stoffer.

I dag er brugen af ​​intubation og forlænget mekanisk ventilation blevet minimeret i betragtning af tendensen til den mindre invasive respiratoriske støtte også for spædbørn med lav og ekstremt lav svangerskabsalder. Faktisk har bronkopulmonal dysplasi (BPD) vist sig at være tæt forbundet med langvarig intubation, og det er et af de største problemer, klinikere skal stå over for. Dette er grunden til, at INSURE-teknikken blev introduceret som en rutinemæssig plejeprocedure på neonatale afdelinger. Faktisk er INSURE akronymet for INtubation - SURFactant administration-Extubation. Denne teknik sikrer barnet de positive virkninger af overfladeaktivt stof på respirationsmekanikken, hvilket minimerer intubationslængden. Men INSURE-proceduren involverer stadig intubation, hvilket betyder, at den stadig er invansiv, og nogle spædbørn kan ikke ekstuberes umiddelbart efter. Således er der på det seneste blevet introduceret en ny teknik til administration af overfladeaktivt middel. De mest omfattende undersøgte er den såkaldte mindre invasive surfactant administration (LISA) og minimal invasive surfactant therapy (MIST). Med disse procedurer får spædbørn ikke-invasiv behandling med kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP), mens de får intratrakealt overfladeaktivt middel via en ernæringssonde eller et lille kateter. Selvom der er mangel på litteratur til dato, har LISA for ekstremt præmature spædbørn vist sig at være i stand til at reducere behovet for intubation, ventilation og supplerende ilt sammenlignet med standardteknikken for redningsintubation og ventilation. I sammenligning med INSURE-proceduren var den mindre invasive overfladeaktive administration forbundet med et reduceret behov for ventilation og reduceret risiko for BPD.

Selvom denne teknik kan give den blideste behandling, der i øjeblikket er tilgængelig ved administration af overfladeaktivt middel, indebærer det laryngoskopi og noget ubehag. Betydningen af ​​ordentlig pleje i håndteringen af ​​for tidligt fødte spædbørn, især under smertefulde procedurer, er blevet godt demonstreret, og alle plejepersonalet skal være endnu mere engagerede i dette aspekt.

Smerter hos nyfødte vurderes normalt gennem smerteskalaer og ved hjælp af kliniske parametre som pulsoximetri (SatO2) og hjertefrekvens (HR). Da smertescore er underlagt plejepersonalets individuelle opfattelse og parametre kan påvirkes af andre kliniske underliggende tilstande, især hos præmature spædbørn, kunne bestemmelse af kortisolkoncentration være et nyttigt alternativ.

Kortisol er det vigtigste glukokortikoid, der produceres i binyrebarken. Kortisolproduktionen har en døgnrytme, hvor niveauerne topper tidligt om morgenen og falder til de laveste værdier om natten. Niveauer stiger uafhængigt af døgnrytmen som reaktion på stress.

Der er overbevisende beviser for, at tilførsel af nyfødte med oral glukose under smertefuld procedure reducerer stress relateret til selve proceduren uden alvorlige bivirkninger eller skader relateret til denne intervention. Forskellige koncentrationer af glucoseopløsning er i øjeblikket tilgængelige og er blevet brugt på neonatalområdet.

Til dato er der stadig stor debat om behovet for at give sedation til babyer, der gennemgår LISA, og mangel på beviser til rådighed vedrørende den optimale præmedicinering. Nogle forfattere rapporterer at bruge LISA-teknikken uden nogen form for sedation, mens andre udfører den med den samme sedation, som de bruger til INSURE-metoden.

Desuden er der mangel på beviser med hensyn til virkningerne af denne metode på cerebral iltning, som let kan overvåges ved hjælp af NIRS (nær infrarød spektroskopi).

Da LISA-teknikkens popularitet er stigende, mener vi, at der er et presserende behov for bedre at afklare, hvordan denne tilgang kan udføres på den mest skånsomme måde.

På baggrund af disse præmisser spekulerer vi faktisk i, at oral glucose som præmedicinering til LISA-proceduren kunne være et spændende alternativ til standardsedation.

Formålet med dette kliniske forsøg er at etablere den bedste præmedicinering til LISA-proceduren i betragtning af neonatale smerter vurderet med for tidligt fødte børns smerteskala, spytcortisolniveauer som en indikator for stress og crSO2-værdier som indikatorer for cerebral iltning. Desuden sigter vi mod at verificere, om saccharose 24% givet oralt er et effektivt værktøj til smertebehandling hos præmature nyfødte, også i mere invasiv procedure, sammenlignelig med farmakologisk behandling.

Evaluering af effektiviteten af ​​ikke-farmakologisk sedation vil føre til:

• en blidere tilgang til for tidligt fødte børn og en bedre forståelse af LISA-teknikken
• en forbedring af smertebehandling, hvor saccharose kan anvendes til flere smertefulde procedurer af forskellig grad af invasivitet, ikke kun i de mildeste.
• en signifikant reduktion i forlænget ventilation på grund af surfactant administrations farmakologiske sedation
• en sikrere brug af surfaktant-administration også på niveau II neonatal afdeling, da risikoen for efterfølgende behov for invasiv respiratorisk støtte på grund af overdreven sedation ville være betydeligt reduceret
• en betydelig økonomisk indvirkning på det offentlige sundhedssystem, for de ringere omkostninger ved oral saccharose
• et relevant fald i debut og efterfølgende offentlige omkostninger ved BPD, hvis data om LISA-teknikkens evne til at reducere det vil blive bekræftet yderligere.
• Primært resultat:

Bekræft, hvilken præmedicinering der er den bedste til LISA-proceduren for at reducere neonatale smerter.

• Sekundære resultater:
• Bekræft virkningerne af forskellige former for præmedicinering på cerebral iltning under LISA-proceduren
• Bekræft virkningerne af forskellige former for præmedicinering på cortisolniveauer før og efter LISA-proceduren
• Bekræft effektiviteten af ​​saccharose 24% i smertekontrol under mere invasive procedurer
• Bekræft præmedicineringens indflydelse på uønskede hændelser under LISA-proceduren
• Bekræft virkningerne af forskellige præmedicineringer på, hvor let det er at administrere overfladeaktivt stof med LISA-teknik (krævet tid, antal forsøg, …)

Prøvedesign:

En investigator-initieret randomiseret, single center, pilotundersøgelse, der vil inkludere 20 præmature nyfødte mellem 27 og 29+6 ugers svangerskab.

Flere fødsler vil blive randomiseret til den samme behandlingsarm.

Forsøgsinterventioner:

• Undersøgelsesgruppe 1: patienter vil modtage atropin (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolus) og fentanyl (0,5-2 mcg/kg i.v. på 5 minutter) før LISA foruden standardpleje (indpakning). NIRS vil blive overvåget under hele proceduren
• Undersøgelsesgruppe 2: patienter vil få atropin (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolus) og oral saccharose 24 % (0,5 ml) 2 minutter før LISA foruden standardpleje (indpakning). NIRS vil blive overvåget under hele proceduren.

Hele proceduren vil blive videooptaget og efterfølgende analyseret