Studio sugli effetti di diverse premedicazioni per LISA sullo stress e sull'ossigenazione del tessuto cerebrale nei neonati prematuri (SAFE LISA)

Negli ultimi decenni, uno degli interventi più rilevanti che hanno portato ad un significativo aumento del tasso di sopravvivenza dei neonati pretermine è l'introduzione della terapia sostitutiva con surfattante.

Al giorno d'oggi, data la tendenza verso il supporto respiratorio meno invasivo anche per i neonati di età gestazionale bassa ed estremamente bassa, l'uso dell'intubazione e della ventilazione meccanica prolungata è stato ridotto al minimo. Infatti, è stato dimostrato che la displasia broncopolmonare (BPD) è strettamente correlata all'intubazione prolungata ed è uno dei principali problemi che i clinici devono affrontare. Questo è il motivo per cui la tecnica INSURE è stata introdotta come procedura di cura di routine nelle unità neonatali. INSURE infatti è l'acronimo di INtubation - SURfactant administration-Extubation. Questa tecnica garantisce al neonato gli effetti positivi del surfattante sulla meccanica respiratoria minimizzando la durata dell'intubazione. Tuttavia, la procedura INSURE comporta ancora l'intubazione, il che significa che è ancora invasiva e alcuni neonati non possono essere estubati subito dopo. Pertanto, ultimamente è stata introdotta una nuova tecnica per la somministrazione del tensioattivo. Le più studiate sono la cosiddetta somministrazione di tensioattivi meno invasiva (LISA) e la terapia con tensioattivi minimamente invasiva (MIST). Con queste procedure, i neonati ricevono un trattamento non invasivo a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), mentre ricevono surfattante intratracheale tramite un tubo di alimentazione o un piccolo catetere. Nonostante la scarsità di letteratura disponibile fino ad oggi, per i neonati estremamente pretermine LISA ha dimostrato di essere in grado di ridurre la necessità di intubazione, ventilazione e ossigeno supplementare rispetto alla tecnica standard di intubazione e ventilazione di salvataggio. Rispetto alla procedura INSURE, la somministrazione meno invasiva del surfattante è stata associata a una ridotta necessità di ventilazione ea un ridotto rischio di BPD.

Anche se questa tecnica può fornire il trattamento più delicato attualmente disponibile nella somministrazione del tensioattivo, implica laringoscopia e un certo disagio. L'importanza di un'assistenza adeguata nella gestione dei neonati prematuri, specialmente durante le procedure dolorose, è stata ben dimostrata e tutti i caregiver devono impegnarsi ancora di più su questo aspetto.

Il dolore nei neonati viene solitamente valutato attraverso scale del dolore e utilizzando parametri clinici come la pulsossimetria (SatO2) e la frequenza cardiaca (HR). Poiché i punteggi del dolore sono soggetti alla percezione individuale degli operatori sanitari e i parametri possono essere influenzati da altre condizioni cliniche sottostanti, specialmente nei neonati pretermine, la determinazione della concentrazione di cortisolo potrebbe essere un'utile alternativa.

Il cortisolo è il principale glucocorticoide prodotto nella corteccia surrenale. La produzione di cortisolo ha un ritmo circadiano, con livelli che raggiungono il picco al mattino presto e scendono ai valori più bassi durante la notte. I livelli aumentano indipendentemente dal ritmo circadiano in risposta allo stress.

Esistono prove convincenti che fornire ai neonati glucosio per via orale durante procedure dolorose riduce lo stress correlato alla procedura stessa, senza gravi effetti collaterali o danni correlati a questo intervento. Sono attualmente disponibili diverse concentrazioni di soluzione glucosata che sono state utilizzate in ambito neonatale.

Ad oggi, è ancora molto dibattuto sulla necessità di fornire sedazione ai bambini sottoposti a LISA e mancano prove disponibili riguardo alla premedicazione ottimale. Alcuni Autori riferiscono di utilizzare la tecnica LISA senza alcun tipo di sedazione, mentre altri la eseguono con la stessa sedazione utilizzata per il metodo INSURE.

Inoltre, mancano prove sugli effetti di questo metodo sull'ossigenazione cerebrale, che possono essere facilmente monitorati mediante NIRS (spettroscopia nel vicino infrarosso).

Poiché la popolarità della tecnica LISA è in aumento, riteniamo che sia urgente chiarire meglio come questo approccio possa essere eseguito nel modo più delicato.

Date queste premesse, ipotizziamo infatti che il glucosio orale come premedicazione per la procedura LISA possa essere un'interessante alternativa alla sedazione standard.

L'obiettivo di questo studio clinico è stabilire la migliore premedicazione per la procedura LISA considerando il dolore neonatale valutato con la scala del dolore dei neonati prematuri, i livelli di cortisolo salivare come indicatore di stress e i valori di crSO2 come indicatori di ossigenazione cerebrale. Inoltre, ci proponiamo di verificare se il saccarosio al 24% somministrato per via orale è uno strumento efficace per la gestione del dolore nei neonati pretermine anche in procedure più invasive, paragonabili al trattamento farmacologico.

La valutazione dell'efficacia della sedazione non farmacologica porterà a:

• un approccio più delicato per i neonati pretermine e una migliore comprensione della tecnica LISA
• un miglioramento nella gestione del dolore, in cui il saccarosio può essere applicato per diverse procedure dolorose di diverso grado di invasività, non solo in quelle più lievi
• una significativa riduzione della ventilazione prolungata dovuta alla sedazione farmacologica della somministrazione del surfattante
• un utilizzo più sicuro della somministrazione di surfattante anche in unità neonatale di II livello, in quanto si ridurrebbe notevolmente il rischio di successiva necessità di supporto respiratorio invasivo a causa di eccessiva sedazione
• un impatto economico significativo sul sistema sanitario pubblico, per il costo inferiore del saccarosio orale
• una diminuzione rilevante dell'insorgenza e del conseguente costo pubblico della BPD, se i dati sulla capacità della tecnica LISA di ridurla saranno ulteriormente confermati.
• Il risultato principale:

Verificare quale sia la migliore premedicazione per la procedura LISA per ridurre il dolore neonatale.

• Risultati secondari:
• Verificare gli effetti di diverse forme di premedicazione sull'ossigenazione cerebrale durante la procedura LISA
• Verificare gli effetti di diverse forme di premedicazione sui livelli di cortisolo prima e dopo la procedura LISA
• Verificare l'efficacia del saccarosio 24% nel controllo del dolore durante le procedure più invasive
• Verificare l'influenza della premedicazione sul verificarsi di eventi avversi durante la procedura LISA
• Verificare gli effetti di diverse premedicazioni sulla facilità di somministrazione del tensioattivo con tecnica LISA (tempo richiesto, numero di tentativi, …)

Progetto di prova:

Uno studio pilota randomizzato, a centro singolo, avviato dallo sperimentatore, che arruolerà 20 neonati prematuri tra le 27 e le 29+6 settimane di gestazione.

Le nascite multiple saranno randomizzate nello stesso braccio di trattamento.

Interventi di prova:

• Gruppo di studio 1: i pazienti riceveranno atropina (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolo) e fentanil (0,5-2 mcg/kg i.v. in 5 minuti) prima del LISA in aggiunta alle cure standard (avvolgimento). Il NIRS sarà monitorato durante l'intera procedura
• Gruppo di studio 2: ai pazienti verrà somministrata atropina (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolo) e saccarosio orale al 24% (0,5 ml) 2 minuti prima del LISA in aggiunta alle cure standard (impacco). Il NIRS sarà monitorato durante l'intera procedura.

Tutta la procedura sarà videoregistrata e successivamente analizzata