Badanie wpływu różnych premedykacji LISA na stres i dotlenienie tkanek mózgowych u wcześniaków (SAFE LISA)

W ostatnich dziesięcioleciach jedną z najważniejszych interwencji, która doprowadziła do znacznego wzrostu przeżywalności wcześniaków, jest wprowadzenie surfaktantowej terapii zastępczej.

Obecnie, w związku z tendencją do mniej inwazyjnego wspomagania oddychania także u noworodków z niskim i skrajnie niskim wiekiem ciążowym, zminimalizowano stosowanie intubacji i przedłużonej wentylacji mechanicznej. Udowodniono, że dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD) jest ściśle związana z przedłużającą się intubacją i jest jednym z głównych problemów, z jakimi muszą się mierzyć klinicyści. Z tego powodu technika INSURE została wprowadzona jako rutynowa procedura pielęgnacyjna na oddziałach neonatologicznych. W rzeczywistości INSURE to skrót od INtubation – podawanie środka powierzchniowo czynnego – ekstubacja. Ta technika zapewnia dziecku pozytywny wpływ środka powierzchniowo czynnego na mechanikę oddychania, minimalizując długość intubacji. Jednak procedura INSURE nadal obejmuje intubację, co oznacza, że ​​jest nadal inwazyjna, a niektórych niemowląt nie można natychmiast ekstubować. W związku z tym w ostatnim czasie wprowadzono nową technikę podawania surfaktantu. Najszerzej badane są tzw. mniej inwazyjne podawanie surfaktantu (LISA) oraz minimalnie inwazyjna terapia surfaktantem (MIST). Dzięki tym procedurom niemowlęta otrzymują nieinwazyjną terapię ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP), podczas gdy dotchawiczy środek powierzchniowo czynny jest podawany przez sondę do karmienia lub mały cewnik. Pomimo niedostatku dostępnej do tej pory literatury, wykazano, że w przypadku wyjątkowo wcześniaków LISA jest w stanie zmniejszyć potrzebę intubacji, wentylacji i dodatkowego tlenu w porównaniu ze standardową techniką ratunkowej intubacji i wentylacji. W porównaniu z procedurą INSURE mniej inwazyjne podanie surfaktantu wiązało się ze zmniejszoną potrzebą wentylacji i zmniejszonym ryzykiem BPD.

Nawet jeśli ta technika może zapewnić najdelikatniejsze obecnie dostępne leczenie w podawaniu środka powierzchniowo czynnego, wiąże się to z laryngoskopią i pewnym dyskomfortem. Znaczenie właściwej opieki nad wcześniakami, zwłaszcza podczas bolesnych zabiegów, zostało dobrze wykazane i wszyscy opiekunowie muszą być jeszcze bardziej zaangażowani w ten aspekt.

Ból u noworodków jest zwykle oceniany za pomocą skali bólu i parametrów klinicznych, takich jak pulsoksymetria (SatO2) i tętno (HR). Ponieważ ocena bólu zależy od indywidualnej percepcji opiekunów, a na parametry mogą mieć wpływ inne schorzenia kliniczne, zwłaszcza u wcześniaków, oznaczenie stężenia kortyzolu może być użyteczną alternatywą.

Kortyzol jest głównym glukokortykoidem wytwarzanym w korze nadnerczy. Produkcja kortyzolu ma rytm dobowy, z najwyższymi poziomami we wczesnych godzinach porannych i spadającymi do najniższych wartości w nocy. Poziomy rosną niezależnie od rytmu okołodobowego w odpowiedzi na stres.

Istnieją przekonujące dowody na to, że podawanie noworodkom doustnej glukozy podczas bolesnego zabiegu zmniejsza stres związany z samym zabiegiem, bez poważnych skutków ubocznych i szkód związanych z tą interwencją. Obecnie dostępne są różne stężenia roztworów glukozy, które były stosowane u noworodków.

Do chwili obecnej nadal toczy się ożywiona debata na temat potrzeby zapewnienia sedacji niemowlętom poddawanym LISA i brakuje dostępnych dowodów dotyczących optymalnej premedykacji. Niektórzy autorzy podają, że stosują technikę LISA bez jakiejkolwiek sedacji, podczas gdy inni wykonują ją z taką samą sedacją, jak w przypadku metody INSURE.

Ponadto brakuje dowodów na wpływ tej metody na utlenowanie mózgu, które można łatwo monitorować za pomocą NIRS (spektroskopii w bliskiej podczerwieni).

Ponieważ popularność techniki LISA rośnie, uważamy, że istnieje pilna potrzeba lepszego wyjaśnienia, w jaki sposób można wykonać to podejście w najdelikatniejszy sposób.

Biorąc pod uwagę te przesłanki, rzeczywiście spekulujemy, że doustna glukoza jako premedykacja przed zabiegiem LISA może być intrygującą alternatywą dla standardowej sedacji.

Celem tego badania klinicznego jest ustalenie najlepszej premedykacji do zabiegu LISA z uwzględnieniem bólu noworodkowego ocenianego za pomocą skali bólu wcześniaków, poziomu kortyzolu w ślinie jako wskaźnika stresu oraz wartości crSO2 jako wskaźników utlenowania mózgu. Ponadto naszym celem jest sprawdzenie, czy sacharoza 24% podawana doustnie jest skutecznym narzędziem w leczeniu bólu u wcześniaków również w procedurze bardziej inwazyjnej, porównywalnej z leczeniem farmakologicznym.

Ocena skuteczności sedacji niefarmakologicznej doprowadzi do:

• łagodniejsze podejście do wcześniaków i lepsze zrozumienie techniki LISA
• poprawa leczenia bólu, gdzie sacharozę można zastosować przy kilku bolesnych zabiegach o różnym stopniu inwazyjności, nie tylko tych najłagodniejszych
• znaczne ograniczenie przedłużonej wentylacji dzięki farmakologicznej sedacji podawanej surfaktantowi
• bezpieczniejsze stosowanie surfaktantu również na oddziale noworodkowym II stopnia, ponieważ ryzyko późniejszej konieczności inwazyjnego wspomagania oddychania z powodu nadmiernej sedacji byłoby znacznie zmniejszone
• znaczący wpływ ekonomiczny na publiczny system opieki zdrowotnej ze względu na niższy koszt doustnej sacharozy
• istotne zmniejszenie początku i późniejszego kosztu publicznego BPD, jeśli dane o możliwościach techniki LISA do jego zmniejszenia zostaną dodatkowo potwierdzone.
• Główny wynik:

Sprawdź, która premedykacja przed zabiegiem LISA jest najlepsza w celu zmniejszenia bólu noworodków.

• Wyniki drugorzędne:
• Zweryfikowano wpływ różnych form premedykacji na utlenowanie mózgu podczas zabiegu LISA
• Zweryfikowano wpływ różnych form premedykacji na poziom kortyzolu przed i po zabiegu LISA
• Zweryfikuj skuteczność sacharozy 24% w kontroli bólu podczas bardziej inwazyjnych zabiegów
• Zweryfikuj wpływ premedykacji na występowanie działań niepożądanych podczas zabiegu LISA
• Zweryfikuj wpływ różnych premedykacji na łatwość podania środka powierzchniowo czynnego techniką LISA (wymagany czas, liczba prób, …)

Projekt próbny:

Zainicjowane przez badacza randomizowane, jednoośrodkowe badanie pilotażowe, do którego zostanie włączonych 20 wcześniaków między 27. a 29.+6. tygodniem ciąży.

Porody mnogie zostaną losowo przydzielone do tej samej grupy leczenia.

Interwencje próbne:

• Grupa badana 1: pacjenci otrzymają atropinę (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolus) i fentanyl (0,5-2 mcg/kg i.v. w ciągu 5 minut) przed LISA jako dodatek do standardowej opieki (owijanie). NIRS będzie monitorowany podczas całej procedury
• Grupa badana 2: pacjenci otrzymają atropinę (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolus) i doustna sacharoza 24% (0,5 ml) 2 minuty przed LISA oprócz standardowej pielęgnacji (zawijanie). NIRS będzie monitorowany podczas całej procedury.

Cała procedura zostanie nagrana na wideo, a następnie przeanalizowana