Estudio sobre los efectos de diferentes premedicaciones para LISA sobre el estrés y la oxigenación del tejido cerebral en bebés prematuros (SAFE LISA)

En las últimas décadas, una de las intervenciones más relevantes y que ha conducido a un aumento significativo en la tasa de supervivencia de los recién nacidos prematuros es la introducción de la terapia de reemplazo de surfactante.

En la actualidad, dada la tendencia hacia el soporte respiratorio menos invasivo también para lactantes de baja y bajísima edad gestacional, se ha minimizado el uso de intubación y ventilación mecánica prolongada. De hecho, se ha demostrado que la displasia broncopulmonar (DBP) está estrechamente relacionada con la intubación prolongada y es uno de los principales problemas a los que se enfrentan los clínicos. Esta es la razón por la que se introdujo la técnica INSURE como un procedimiento de atención de rutina en las unidades neonatales. De hecho, INSURE es el acrónimo de INtubation - Administración de SURfactant-Extubation. Esta técnica asegura al bebé los efectos positivos del surfactante sobre la mecánica respiratoria minimizando el tiempo de intubación. Sin embargo, el procedimiento INSURE todavía implica la intubación, lo que significa que todavía es invasivo y algunos bebés no pueden ser extubados inmediatamente después. Así, últimamente se ha introducido una nueva técnica para la administración de surfactante. Los más estudiados son la denominada administración de surfactante menos invasiva (LISA) y la terapia de surfactante mínimamente invasiva (MIST). Con estos procedimientos, los bebés reciben un tratamiento no invasivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), mientras reciben surfactante intratraqueal a través de un tubo de alimentación o un catéter pequeño. A pesar de la escasez de literatura disponible hasta la fecha, LISA ha demostrado ser capaz de reducir la necesidad de intubación, ventilación y oxígeno suplementario en bebés extremadamente prematuros en comparación con la técnica estándar de intubación y ventilación de rescate. En comparación con el procedimiento INSURE, la administración de surfactante menos invasiva se asoció con una menor necesidad de ventilación y un menor riesgo de DBP.

Incluso si esta técnica puede proporcionar el tratamiento más suave actualmente disponible en la administración de surfactante, implica laringoscopia y cierta incomodidad. La importancia del cuidado adecuado en el manejo de los prematuros, especialmente durante los procedimientos dolorosos, ha sido bien demostrada y todos los cuidadores deben estar aún más comprometidos con este aspecto.

El dolor en los recién nacidos suele valorarse mediante escalas de dolor y utilizando parámetros clínicos como la pulsioximetría (SatO2) y la Frecuencia Cardíaca (FC). Dado que las puntuaciones de dolor están sujetas a la percepción individual de los cuidadores y los parámetros pueden verse influidos por otras condiciones clínicas subyacentes, especialmente en los recién nacidos prematuros, la determinación de la concentración de cortisol podría ser una alternativa útil.

El cortisol es el principal glucocorticoide producido en la corteza suprarrenal. La producción de cortisol tiene un ritmo circadiano, con niveles que alcanzan su punto máximo temprano en la mañana y descienden a valores más bajos por la noche. Los niveles aumentan independientemente del ritmo circadiano en respuesta al estrés.

Hay pruebas convincentes de que proporcionar glucosa oral a los recién nacidos durante el procedimiento doloroso reduce el estrés relacionado con el procedimiento en sí, sin efectos secundarios ni daños graves relacionados con esta intervención. Actualmente están disponibles diferentes concentraciones de solución de glucosa y se han utilizado en el campo neonatal.

Hasta la fecha, todavía existe un gran debate sobre la necesidad de proporcionar sedación a los bebés sometidos a LISA y la falta de evidencia disponible sobre la premedicación óptima. Algunos autores refieren utilizar la técnica LISA sin ningún tipo de sedación, mientras que otros la realizan con la misma sedación que utilizan para el método INSURE.

Además, hay una falta de evidencia con respecto a los efectos de este método en la oxigenación cerebral, que puede monitorearse fácilmente usando NIRS (espectroscopía de infrarrojo cercano).

Dado que la popularidad de la técnica LISA está aumentando, creemos que existe una necesidad urgente de aclarar mejor cómo se puede realizar este enfoque de la manera más suave.

Dadas estas premisas, de hecho especulamos que la glucosa oral como premedicación para el procedimiento LISA podría ser una alternativa intrigante a la sedación estándar.

El objetivo de este ensayo clínico es establecer la mejor premedicación para el procedimiento LISA considerando el dolor neonatal evaluado con escala de dolor de bebés prematuros, los niveles de cortisol salival como indicador de estrés y los valores de crSO2 como indicadores de oxigenación cerebral. Además, nuestro objetivo es verificar si la sacarosa al 24% administrada por vía oral es una herramienta eficaz para el manejo del dolor en los recién nacidos prematuros también en procedimientos más invasivos, comparables al tratamiento farmacológico.

La evaluación de la eficacia de la sedación no farmacológica conducirá a:

• un enfoque más suave para los bebés prematuros y una mejor comprensión de la técnica LISA
• una mejora en el manejo del dolor, donde la sacarosa se puede aplicar para varios procedimientos dolorosos de diferentes grados de invasividad, no solo en los más leves
• una reducción significativa en la ventilación prolongada debido a la sedación farmacológica de la administración de surfactante
• un uso más seguro de la administración de surfactante también en unidad neonatal de nivel II, ya que se reduciría considerablemente el riesgo de necesidad posterior de soporte respiratorio invasivo por sedación excesiva
• un impacto económico significativo en el sistema de salud pública, por el costo inferior de la sacarosa oral
• una disminución relevante del inicio y posterior costo público de BPD, si los datos sobre la capacidad de la técnica LISA para reducirlo se confirman aún más.
• Resultado primario:

Verificar cuál es la mejor premedicación del procedimiento LISA para disminuir el dolor neonatal.

• Resultados secundarios:
• Verificar los efectos de diferentes formas de premedicación sobre la oxigenación cerebral durante el procedimiento LISA
• Verificar los efectos de diferentes formas de premedicación sobre los niveles de cortisol antes y después del procedimiento LISA
• Verificar la eficacia de sacarosa 24% en el control del dolor durante los procedimientos más invasivos
• Verificar la influencia de la premedicación en la ocurrencia de eventos adversos durante el procedimiento LISA
• Verificar los efectos de diferentes premedicaciones sobre la facilidad en la administración de surfactante con técnica LISA (tiempo requerido, número de intentos,…)

Diseño de prueba:

Un estudio piloto, aleatorizado, de un solo centro, iniciado por un investigador que reclutará a 20 recién nacidos prematuros entre 27 y 29+6 semanas de gestación.

Los partos múltiples se aleatorizarán en el mismo brazo de tratamiento.

Intervenciones de prueba:

• Grupo de estudio 1: los pacientes recibirán atropina (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolo) y fentanilo (0.5-2 mcg/kg i.v. en 5 minutos) antes de LISA además del cuidado estándar (envoltura). NIRS será monitoreado durante todo el procedimiento
• Grupo de estudio 2: los pacientes recibirán atropina (0,01-0,02 mg/kg i.v. bolo) y sacarosa oral al 24% (0,5 ml) 2 minutos antes de LISA además del cuidado estándar (envoltura). NIRS será monitoreado durante todo el procedimiento.

Todo el procedimiento será videograbado y posteriormente analizado