Исследование влияния различных видов премедикации для LISA на стресс и оксигенацию тканей головного мозга у недоношенных детей (SAFE LISA)

В последние десятилетия одним из наиболее актуальных вмешательств, приведших к значительному увеличению выживаемости недоношенных детей, является внедрение заместительной терапии сурфактантом.

В настоящее время, учитывая тенденцию к менее инвазивной респираторной поддержке, в том числе у детей с низким и экстремально низким гестационным возрастом, использование интубации и пролонгированной искусственной вентиляции легких сведено к минимуму. На самом деле было доказано, что бронхолегочная дисплазия (БЛД) тесно связана с длительной интубацией и является одной из основных проблем, с которыми приходится сталкиваться клиницистам. Именно по этой причине метод INSURE был введен в качестве рутинной процедуры ухода в неонатальных отделениях. На самом деле INSURE является аббревиатурой от INtubation - введение сурфактанта-экстубация. Эта методика обеспечивает ребенку положительное влияние сурфактанта на дыхательную механику, сводя к минимуму длину интубации. Однако процедура INSURE по-прежнему включает интубацию, а это означает, что она по-прежнему является инвазивной, и некоторые младенцы не могут быть экстубированы сразу после нее. Таким образом, в последнее время была внедрена новая методика введения сурфактанта. Наиболее широко изучены так называемое малоинвазивное введение сурфактанта (LISA) и минимально инвазивная сурфактантная терапия (MIST). С помощью этих процедур младенцы получают неинвазивную терапию постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), при этом им вводят интратрахеальный сурфактант через зонд для кормления или небольшой катетер. Несмотря на нехватку литературы, доступной на сегодняшний день, для крайне недоношенных детей LISA показала способность снижать потребность в интубации, вентиляции и дополнительном кислороде по сравнению со стандартной техникой спасательной интубации и вентиляции. По сравнению с процедурой INSURE менее инвазивное введение сурфактанта ассоциировалось с меньшей потребностью в вентиляции и меньшим риском развития БЛД.

Даже если этот метод может обеспечить самое щадящее лечение, доступное в настоящее время при введении сурфактанта, он предполагает ларингоскопию и некоторый дискомфорт. Важность надлежащего ухода за недоношенными детьми, особенно во время болезненных процедур, была хорошо продемонстрирована, и все лица, осуществляющие уход, должны быть еще более привержены этому аспекту.

Боль у новорожденных обычно оценивают по шкале боли и с использованием таких клинических параметров, как пульсоксиметрия (SatO2) и частота сердечных сокращений (ЧСС). Поскольку оценка боли зависит от индивидуального восприятия опекунами, а на параметры могут влиять другие клинические состояния, особенно у недоношенных детей, полезной альтернативой может быть определение концентрации кортизола.

Кортизол является основным глюкокортикоидом, вырабатываемым в коре надпочечников. Производство кортизола имеет циркадный ритм: его уровень достигает максимума рано утром и снижается до минимума ночью. Уровни повышаются независимо от циркадного ритма в ответ на стресс.

Имеются убедительные доказательства того, что пероральное введение новорожденным глюкозы во время болезненной процедуры снижает стресс, связанный с самой процедурой, без серьезных побочных эффектов или вреда, связанного с этим вмешательством. Различные концентрации раствора глюкозы в настоящее время доступны и используются в неонатологии.

На сегодняшний день по-прежнему ведутся острые споры о необходимости седации детей, подвергающихся LISA, и отсутствуют доступные доказательства в отношении оптимальной премедикации. Некоторые авторы сообщают об использовании методики LISA без какой-либо седации, в то время как другие применяют ту же седацию, что и для метода INSURE.

Кроме того, отсутствуют данные о влиянии этого метода на оксигенацию головного мозга, которое можно легко контролировать с помощью NIRS (ближней инфракрасной спектроскопии).

Поскольку популярность методики LISA растет, мы считаем, что существует острая необходимость в лучшем разъяснении того, как этот подход может выполняться самым щадящим образом.

Учитывая эти предпосылки, мы действительно предполагаем, что пероральное введение глюкозы в качестве премедикации для процедуры LISA может быть интригующей альтернативой стандартной седации.

Целью этого клинического исследования является определение наилучшей премедикации для процедуры LISA с учетом неонатальной боли, оцениваемой по шкале боли у недоношенных детей, уровней кортизола в слюне как индикатора стресса и значений crSO2 как индикаторов церебральной оксигенации. Кроме того, мы стремимся проверить, является ли 24% сахароза, принимаемая перорально, эффективным средством обезболивания у недоношенных новорожденных, а также при более инвазивной процедуре, сравнимой с фармакологическим лечением.

Оценка эффективности немедикаментозной седации приведет к:

• более мягкий подход к недоношенным детям и лучшее понимание техники LISA
• улучшение обезболивания, когда сахарозу можно применять при нескольких болезненных процедурах разной степени инвазивности, а не только при самых легких
• значительное снижение длительной вентиляции из-за фармакологической седации при введении сурфактанта
• более безопасное использование сурфактанта также в неонатальном отделении уровня II, поскольку риск последующей необходимости инвазивной респираторной поддержки из-за чрезмерной седации будет значительно снижен.
• значительное экономическое воздействие на систему общественного здравоохранения из-за более низкой стоимости пероральной сахарозы
• существенное снижение начальной и последующей общественной стоимости БЛД, если будут подтверждены данные о способности методики LISA снижать ее.
• Основной результат:

Проверьте, какая премедикация лучше всего подходит для процедуры LISA для уменьшения неонатальной боли.

• Вторичные результаты:
• Проверить влияние различных форм премедикации на оксигенацию головного мозга во время процедуры LISA.
• Проверить влияние различных форм премедикации на уровень кортизола до и после процедуры LISA.
• Проверить эффективность сахарозы 24% в контроле боли во время более инвазивных процедур
• Проверить влияние премедикации на возникновение нежелательных явлений во время процедуры LISA.
• Проверить влияние различных премедикаментов на легкость введения сурфактанта с помощью метода LISA (необходимое время, количество попыток и т. д.)

Пробный дизайн:

Инициированное исследователем рандомизированное одноцентровое пилотное исследование, в котором примут участие 20 недоношенных новорожденных в сроке от 27 до 29+6 недель беременности.

Множественные роды будут рандомизированы в одну и ту же группу лечения.

Пробные вмешательства:

• Исследуемая группа 1: пациенты будут получать атропин (0,01-0,02 мг/кг в/в. болюс) и фентанил (0,5-2 мкг/кг в/в за 5 мин) перед LISA в дополнение к стандартной терапии (обертыванию). NIRS будет контролироваться в течение всей процедуры
• Исследуемая группа 2: пациенты будут получать атропин (0,01-0,02 мг/кг в/в. болюс) и пероральную сахарозу 24% (0,5 мл) за 2 минуты до LISA в дополнение к стандартному уходу (обертыванию). NIRS будет контролироваться в течение всей процедуры.

Вся процедура будет записана на видео и впоследствии проанализирована